Obstetrica si ginekologiya- diagnosticarea statelor hiperprolactinemice problema

Studierea proprietăților prolactina a devenit posibil de la începutul anilor '70, deoarece dezvoltarea unei definiții sensibil radioimunotest metodaego. Până în prezent, se concluzionează că spectrul cel mai prolaktinobladaet larg de acțiuni biologice sredigipofizarnyh hormoni ca hipogonadismul hiperprolactinemice (SG) a devenit cunoscut ca unul dintre cele mai comune hipotalamo-gipofizarnyhzabolevany. hiperprolactinemia persistentă este detectată într-un număr de drugihendokrinnyh și tulburări somatice.

Ea a devenit nevoia de necontestat sânge conținut de cercetare gormonav femeilor care suferă de infertilitate sau ciclu narusheniyamimenstrualnogo diferite. Cu toate acestea, acumularea de variante clinice svedeniyo sindrom, clarificarea geneza zabolevaniyai tratamentul datelor de cercetare hormonale, uneori provoca sereznyetrudnosti.

Fig. 1 Reglarea secreției de prolactină

Reglementarea secreției de pituitare prolactină (Fig. 1) unikalnatem că acesta este prezentat factorul inhibitor al kontrolem.Glavnym în principal inhibitoare este dopamina, care vozdeystvuetna receptori specifici situate pe prolaktotrofahgipofiza, ceea ce conduce la inhibarea activității adenilat ciclazei cu niveluri posleduyuschimsnizheniem cAMP, perturbarea metabolismului phosphoinositide, calciu prin umensheniyutransporta canalelor de calciu. Estrogenii okazyvayutstimuliruyuschee efecte asupra secreției de către ambele gene vozdeystviyana directe responsabile pentru sinteza prolactina si probabil vsledstvieumensheniya numarul de receptori la dopamină în prolaktotrofah.V ca factori de eliberare a prolactinei discutat rolul vazoaktivnogointestinalnogo polipeptidic și peptida precursorul său histidină-metionină care poate potența sinteza hormonului aktivnostadenilattsiklazy stimulează și creșterea calciului intracelular.

Creșterea nivelului de prolactină în timpul alăptării blokiruetsyaantagonistami serotoninei, care pot indica vliyaniiserotonina asupra secreției de prolactină. Ei bine cunoscut stimuliruyuschiesvoystva tirotropina, deși nu este clar condițiile fiziologice znachenieetogo efect. povyshaetsyatakzhe Prolactina sub influența peptidelor opioide, GnRH, în usloviyahstressa și hipoglicemie în timpul exercițiului.

Diferite forme de femei hiperprolactinemie patologice vstrechayutsyau cu o frecvență de 1: 2000. Noi cazuri prihodyatsyapreimuschestvenno la vârsta de 25-40 de ani. Din punct de vedere al patogeneticheskihosobennostey și aplicarea practică a conveniență, în opinia noastră, cea mai potrivită clasificare următoare SG.

hipogonadism hiperprolactinemice

Video: obstetrician-ginecolog Buketov AB (Clinica CM)

Boala A. Auto

1. tulburări hipotalamice idiopatice.
2. adenoame pituitare:
a) micro și macroprolactinoma;
b) prolaktinomy combinate cu adenoamelor în alte glande endocrine.

B. Împreună cu alte boli hipotalamo-hipofizo

1. acromegalie.
2. Boala Cushing, sindromul Nelson.
3. Sindromul „izolat hipofizar.“
4. limfocitară glanda pituitară.
5. Pe fondul hipertensiunii intracraniene cronică și sindromul de sella „gol“.

B. simptomatica SG

1. Odată cu înfrângerea glandelor endocrine periferice:
a) hipotiroidism primar;
b) o producătoare de estrogen tumori;
c) sindromul ovarului polichistic;
g) hiperplazie suprarenală congenitală.
2. Acceptarea de medicamente sau DIU.
3. tulburări neurogene.
4. hepatică și insuficiență renală.
5. Produsele Vnegipofizarnaya PRL:
a) apudoma;
b) endometrului;
c) limfocite.

Formele mixte G.

YY ca o boală distinctă include două osnovnyeformy: hiperprolactinemia idiopatică și Prolactinom. Prolaktinomy- bărbați covârșitor benigne obrazovaniya.U găsi de multe ori macroprolactinoma, femei - 95-97% dintre pacienții Microadenoamele mikroadenomy.U nu crește chiar și atunci când otsutstviiterapii.

Prin definiție, geneza formei idiopatice a bolii nu este clar, probabil, au fost încălcări, ale nivelului hipotalamică de control al producției gormonana.

Diagnosticul principal GH include următoarele etape:

1. Evaluarea simptom clinic.
2. Verificarea și evaluarea severității hiperprolactinemiei.
3. Stabilirea geneza hiperprolactinemiei.
4. Identificarea tulburărilor endocrine și metabolice.

Nivelurile excesive de prolactină la femei este de obicei soprovozhdaetsyanarusheniyami ciclu menstrual, infertilitate, alocarea molokopodobnoyzhidkosti din glandele mamare, dureri de cap. Infertilitatea motiv yavlyaetsyaosnovnoy pentru care solicita ingrijire medicala. Aproape o treime din toate sluchaevbesplodiya din cauza hiperprolactinemia. Violarea apar menstrualnogotsikla amenoreei primare sau secundare, anovulație, oligomenorrheic opsomenoreey, zheltogotela functia insuficienta. De regulă, există o relație directă între kontsentratsieyprolaktina și severitatea tulburărilor menstruale. Vydeleniyaiz glandele mamare sunt rareori primul simptom al bolii (mici de 20% dintre pacienți), și chiar mai rar - principala problemă. Uneori, chiar și cu o creștere semnificativă a prolactinei, galaktoreyamozhet absente. Gradul galactoree variază de la obilnoyspontannoy la picături simple sub presiune puternică asupra molochnyezhelezy. Intensitatea galactoree evaluate pe următoarea scală: picătura unică în puternică presare (+), picături abundente de presiune prisilnom sensibile (++), separarea spontană a laptelui (+++) Dureri de cap cu Prolactinom probabil datorită rastyazheniemdiafragmy Sella, dar ele nu sunt mai puțin frecvente și priotsutstvii. tumorii. La 60% dintre pacienți au exces de prolactină tela.Rol greutate în reglarea metabolismului grăsimilor nu este clar, dar poate fi considerat incontestabil, având în vedere tendința corpului pe fondul normoprolaktinemii de droguri normalizatsiimassy. Când obektivnomobsledovanii poate atrage atentia hirsutismul lumina cauzata de supraproducție de influență suprarenale dehidroepiandrosteron sulfatapod a excesului de prolactină. Patologie din molochnyhzhelez (modificari involutive mastopatie fibrochistică) asociate cu ambele hypoestrogenism și cu progesteron-defitsitnymsostoyaniem. In ciuda acestui fapt, la debutul bolii in podavlyayuschembolshinstve marcat hipoplazie a uterului la pacienții tratați cu medicamente dopaminergice prodolzhitelnoevremya mogutrazvivatsya proceselor hiperplastice ale endometrului, veroyatnoyprichinoy care este de lungă durată, chiar și atunci când prolactin anovulație normalnomsoderzhanii sau lipsesc lyuteinovoyfazy.

La bărbați, ipotentsii hiperprolactinemie însoțită de o scădere a libidoului, precum și ginecomastie și galactoree besplodiem- vstrechayutsyaepizodichno.

Când ekstrasellyarnom compresie creșterea tumorii a zritelnyhnervov chiasm duce la un defect în câmpul vizual de tip bitemporalnoygemianopsii. semne de vedere subiectiv zritelnyhnervov funcții sunt rare.

Caracteristic pentru concentrarea excesivă a deficitului de prolactină estrogenovmozhet provoca osteoporoza. Potrivit poslednihissledovany, hiperprolactinemia privoditk direct poate reduce, de asemenea, conținutul masei osoase.

Cea mai cuprinzătoare forme clinice ale bolii - alocarea de san molokopodobnoyzhidkosti, amenoree si infertilitate - vstrechayutsyachasche la femei cu Prolactinom. Când diferite boli geneza imeyutmesto tulburări menstruale preferabil la tip opsomenorrhea sau fază Iuțeală deficiență marcată însoțitor atrage plângeri vnimanieobilie caracter vegetativ.

Este sărbătorită cu adenoame și cea mai mare soderzhanieprolaktina. probabilitatea maximă a hormonului giperprolaktinemiisuschestvuet genezei tumorale la valori mai mari de 150-200 mcg / clinicienii l.Neredko poate fi nedumerit situația în care la provedeniiryada repetate studii hormonale la pacienți techenienebolshogo perioadă de timp, există kolebaniyapokazateley semnificative. Dar, după cum calculele matematice la vyrazhennoygiperprolaktinemii (mare de 100 - 150 mg / l), deși amplitudinea vibrațiilor vstrechayutsyabolshie, ele pot fi neglijate, adică vpolnedopustimo singură determinare a nivelului de hormon. Când nebolshihotkloneniyah de la normal ( „la limita“, hiperprolactinemia „moale“), dimpotrivă, este recomandabil să se efectueze trei - cinci ori mai mare issledovaniyvo evita concluzii eronate, deoarece prelevarea de probe de sânge deja foarte manipulyatsiyapo suficient de des pentru a provoca giperprolaktinemii.Raschet moderată este abaterea standard de formula q = 0, 2 n + 8, unde P - odată ce a studiat nivelul prolactinemia, daetvozmozhnost prezice fluctuațiile de hormoni în studiile de caz provedeniyamnogokratnyh.

Fig. 2 prolactina polimorfism molecular

Rezultatele testelor funcționale care sunt oferite pentru opredeleniyageneza boala este, în general nespecifică și variabilă. Cu toate că reducerea generală sau a lipsei de răspuns la administrarea de metoclopramid tiroliberinai tipic pentru pacienții cu Prolactinom analogichnyepokazateli pot fi observate și disfuncții hipotalamici și orice alte hiperprolactinemia geneză. Pe de altă parte, un răspuns normal la stimularea are loc în 10 - 15% bolnyhs Prolactinom.

producție Tabelul 1. Surse vnegipofizarnoy de prolactină

Video: Emisiunea episod cu privire la funcționarea histeroscopie "Centrul de reproducere și planificare familială "Medica"

Până de curând, experții încurcat număr nablyudayuscheesyau de pacienți cu o nepotrivire între serul pokazatelyamiprolaktina relativ ridicat și extrem de prost prezentate klinicheskoysimptomatikoy SG în combinație cu rezistența la dopamină terapiiagonistami în curs de desfășurare. Lucrări în ultimii ani, care vizează izuchenieizoform de prolactină posibil pentru a găsi răspunsul la această întrebare. Kakvyyasnilos, piscină comună include fost toate prolactin forme imunoreactive cu greutăți moleculare diferite (fig. 2). La bolnyhs simptomele clasice GH seric la studiul krovis prin filtrare pe gel detectat cu prolactin molekulyarnoymassoy 23 kDa, în timp ce la femeile fără galactoree simptomokompleksapersistiruyuschey tipic, forma predominantă amenoree (80 -90% din fondul total) este prolactina având o greutate moleculară mai mare de 100 kD (big-big-prolactin), care are un nivel scăzut biologicheskoyaktivnostyu (fenomen macroprolactinemia). Se presupune chtoproiskhozhdenie un eterogenă prolactina ridicat. Un asemenea mod de hormon poate rezulta fie agregare comunicare monomernogoprolaktina cu alte proteine, de exemplu, immunoglobulinom.Ne posibil ca marele big-prolactina poate imunoglobulina direct predstavlyatsoboy specifice care prezintă o analiză immunohimicheskihsistemah capacitatea prolaktina.Makroprolaktinemiya de a imita prezența a până la 20% din toate cazurile de hiperprolactinemie .

În cantități mici în sânge și diferite țesuturi ca prisutstvuyutglikozilirovannaya, fosforilate și cu greutate moleculară mică (16 kDa, 23 kDa) forme ale hormonului, care a efectuat probabil autokrinnuyui reglementare paracrin.

Metodele de bază pentru vizualizarea hipotalamo-gipofizarnoyoblasti inclusiv formarea prezenței surround pe judecător (Microadenoamele macro-sau) sunt MR tomografie sau tomografie computerizata (CT). MR tomograficheskoeissledovanie are mai multe avantaje importante față de CT. Astfel, de achiziție a imaginii în trei sau mai multe planuri oferă posibilități mari pentru a studia localizarea, marimea, structura tumorii, relația sa cu organele din jur. Lipsa de ioniziruyuschihizlucheny permite mai multor terapie dinamică obsledovaniyana. Cu toate acestea, chiar și atunci când se aplică scanerele mai sovremennyhMR utilizând agenți de contrast (gadolinium) Microadenoamele vizualizare fiabilă de 3 mm sau mai mică în timp ce dalekone întotdeauna posibil.

Din punct de vedere al clarificării cea mai ușoară geneza SG pe pervyyvzglyad, este situația cu un diagnostic substanțial obrazovaniya.Odnako „prolaktinoma“ în astfel de cazuri justificate lishs anumit grad de ipoteze. Hiperprolactinemia poate bytobuslovlena și adenom pituitar hormonally inactiv. Prin laboratornymmarkeram adenoame hormonally inactive se referă crescute a- urovenv sângelui și subunități b ale hormonilor glicoproteici (LH, FSH, TSH și hCG). Somatotropinomy, gonadotropinomyneredko kortikotropinomy și au capacitatea de a secreta prolactina, astfel adenomynazyvayut mixt.

hormonul elevat apare la supranațional și intrasellyarnyhpatologiyah precum craniofaringiomul, pinealom, meningiom, gliom, cordom, metastaze, chisturi, granuloame, precum tuberculoza, sarcoidoza, histiocitoza, datorită comprimării hipotalamusului sau nozhkigipofiza urmat de transport încălcarea dopaminei. Boala Shodstvogeneza la numita boala hipotalamo hipofizară, precum si trauma chirurgicale picioare hipofizari luchevyhvozdeystviyah permite stări care fuzionează enumerate termenul „sindrom hipofizar izolat“.

Hiperprolactinemia observate în aproape jumătate zhenschins limfocitară hipofizită - infiltrarea limfocitară a glandei pituitare, insotita de simptome clinice și hiazmalnymsindromom gipopititarizma. Concentrarea excesivă ca urmare a hormonului asupra leșie pituitar chrezmernogodavleniya observat la 10 - 15% din pacienții cu sindrom de sella „gol“.

Adesea, hiperprolactinemia este o consecință a înfrângerii perifericheskihzhelez. De exemplu, în hipotiroidismul primar poate crește chuvstvitelnostprolaktotrofov la tirotropina endogen, deși este posibil controlul dopaminergic inarushenie a secreției de prolactină și tireotropnogogormona.

Simptomatic formă obuslovlenypriemom hiperprolactinemia poate fi un număr de agenți farmacologici (antidepresive triciclice, neuroleptice, sulpirida, rezerpina, etc.). Aceste stocuri compuse vyzyvayutistoschenie dopaminei din sistemul nervos central. secreția de prolactină Stimuliruyuschiyeffekt are hyperestrogenia (în special atunci când estrogenprodutsiruyuschih tumori), precum și peroralnyhkontratseptivov recepție. Aceasta conduce la consecințe similare nakopleniepredshestvennikov sintezei de androgeni, cum este cazul atunci când cortexul adrenal vrozhdennoygiperplazii, ovare polichistice. Vovlecheniemnervno mecanisme reflexe explicat operații laktatsiyapri patologice pe piept, coloanei vertebrale, gatului si pelvisului, herpes zoster. Hiperprolactinemia pentru metabolismul hepatic svyazyvayuts estrogen încălcare și amine biogene, la eșecul hronicheskoypochechnoy - dezvoltarea tolerantei la laktotropnyhkletok dopaminei și scăderea clearance-ului hormonului.

Până de curând sa presupus că prolactina sinteziruetsyaisklyuchitelno în glanda pituitară. Cu toate acestea, imunohistochimică metodyissledovaniya posibilă detectarea prezenței tumorilor prolactină tkanyahzlokachestvennyh, mucoasa intestinală, endometru, decidua, celule granuloase, kanaltsahpochek proximal, prostata, suprarenalele.

In 1991, Nagy și Berczi a constatat că la șobolani, după gipofizektomiisohranyalas comparativ cu controlul de 10 - 20 la suta din sange aktivnostsyvorotki, care, după un timp crescut do50%. Follow immunoneutralization prolactina rezultat activitatea suschestvennomusnizheniyu lactogenă, care a fost însoțită de state razvitiemimmunodefitsitnyh și moartea animalelor. Aceste date posluzhilidokazatelstvom că prolactina joacă un rol important în obespecheniizhiznenno funcții importante ale corpului, iar produktsiyamozhet sale vnegipofizarnaya compensa parțial pentru generarea de insuficiență gormonagipofizom (Fig. 3).

Sa constatat că celulele deciduale ale Prolactina produc endometrului, care în chimice, imunologice și biologicheskimsvoystvam pituitare identice. Astfel de sinteze locale, cu procesul Decidualizarea initierea prolaktinaopredelyaetsya, creste posleimplantatsii fertilizate de ou, vârfuri -25 până la 20 săptămâni lea de sarcină și este redusă imediat înainte de rodami.Glavnym stimularea secreției factorului de yavlyaetsyaprogesteron decidua, regulatori clasice de pituitare prolaktina- dopaminei, VIP, thyroliberin - în această cazul vliyaniyane reale au.

Practic, toate formele moleculare de lichid amniotic prolactina obnaruzhivayutsyav, sursa sintezei sale este detsidualnayatkan. Ipotetic, prolactina decidual previne ottorzhenieblastotsity în timpul implantării suprimă contractile aktivnostmatki în timpul sarcinii contribuie la formarea de surfactant sistemyi imun fatul este implicat in osmoregulation.

Înțeles celulelor miometriale producție prolactina (forme primar și glicozilate) nu este clară. Particular fapt interesvyzyvaet că progesteronul exercită activitate de inhibare a prolactinei secretante spectaculoasă a stratului de celule musculare.

Prolactina se găsește în laptele matern uman și unele mlekopitayuschihzhivotnyh. Acumularea secreției hormonului a glandelor mamare obuslovlenokak transporta din celulele inconjuratoare capilare alveolare si sinteza locala. În prezent, convingătoare korrelyatsiimezhdu circulant nivelurile de prolactină și incidența glandelor rakomgrudnyh au fost identificate, dar disponibilitatea produselor locale gormonane elimina complet rolul său în dezvoltarea acestor tumori.

Prezența prolactină găsit în lichidul cefalorahidian, iar kontsentratsiyagormona stabil persistă după hipofizectomie, indicând faptul că neuronii creierului prolactina vozmozhnostproduktsii. Se presupune că hormonul creierului poate efectua mai multe funcții, inclusiv asigurarea constanța compoziției lichidului, astrocite impact mitogene controlează generarea de diferiți factori iingibiruyuschih rilizingovyh schimba reglarea ciclului de somn, modificarea comportamentului alimentar.

Faptul de productia de prolactina si a pielii asociate cu neyekzokrinnymi zhelezami- sursă potențială de fibroblaste sintezayavlyayutsya locale ale țesutului conjunctiv. În acest caz, issledovatelipolagayut că prolactina poate reglementa vpotovoy concentrația de sare și fluidul lacrimal epitelialnyhkletok stimulează proliferarea, spori creșterea părului.

Sa constatat că timocite umane și limfocitele sintetiza isekretiruyut prolactină. Aproape toate receptor imunocompetent kletkiekspressiruyut prolactină. neredkosoprovozhdaetsya hiperprolactinemia boli autoimune, cum ar fi krasnayavolchanka sistemic, artrita reumatoidă, tiroidită autoimună, struma diffuznyytoksichesky, scleroza multiplă. prevyshaetnormu nivelurile de hormoni și majoritatea pacienților cu leucemie mieloidă acută. Aceste dannyepozvolyayut sugerează că prolactina caracterizat immunomodulyatornyesvoystva.

Hiperprolactinemia, probabil vnegipofizarnogo geneza chastoprisutstvuet intr-un numar de tipuri de cancer, inclusiv rect chislerake, limba, colul uterin, plămâni.

În general, semnificația fiziologică a prolaktinapoka producției ectopice nu este clar. Probabil, vnegipofizarny mozhetdeystvovat prolactină ca citokine și paracrin și deystviene autocrină este la fel de important să se asigure funcționarea organismului, chemhorosho studiat efectele endocrine.

În mod tradițional, în cazul detectării conținutului hormonului crescute, după excluderea leziunilor tumorale ale creierului, rasprostranennyhendokrinopaty sau expunerea în scopuri medicale, de regulă, să facă o determinare asupra prezenței GH idiopatica. Mozhnopredpolozhit ca cercetarea viitoare noi privind efectele izucheniyubiologicheskih, mecanisme de sinteză și secreției de prolactină, precum și introducerea unor noi metode de cercetare în klinicheskuyupraktiku pune sub semnul întrebării însăși posibilitatea existenței idiopaticheskoygiperprolaktinemii.

Varietatea de motive posibile dicteaza hiperprolactinemie neobhodimostvypolneniya aprofundată studiu clinic și de laborator takihpatsientov pentru a determina forma specifică a bolii și, în consecință, selectați terapia optimă tactici.

Referințe:

1. Bulatov AA Makarovskaya EE, EI Marova Legarea ser prolaktinav în diverse forme de hyperprolactinemia // Probl.endokrinol. 1998- 44 (2): 32-5.
2. Dedov II, Melnichenko GA galactoree-amenoreya.M persistente., 1985 Medicine.
3. Extra-hipofizare Prolactina: Distribtion, regulament, funcții, și clinice Aspects- Ben-Jonathan N și colab // endocrine Reviews1996: 17 (6): 639-60.
4. Romantsova TI Criteriile clinice și de laborator și kompyuternyyanaliz în diagnosticul diferențial al diferitelor forme pervichnogogiperprolaktinemicheskogo hipogonadism. - DIS Abstract ....... candidat. miere de albine. Stiinte. M.1989.
5. Nagy E., șobolanii Berczi I. hipofizosectomizați depind de residualprolactin pentru survivai.//Endocrinology 1991- 128: 2776-84.