Pacienți Gribkovyeinfektsii narushennymimmunitetom

introducere

   Infecțiile care apar mai ales la pacienții cu iliobschim locală imunocompromisi sau imunodeprimati, numit opportunisticheskimi.Vstrechayuschiesya în Olanda micoze profunde, infektsiiotnosyatsya fungice exclusiv la această categorie, cu toate că acestea sunt, uneori, nablyudayutsyai la pacienții care au deficiențe de imunitate explicite otsutstvuyut.V alte părți ale lumii se întâlnesc fungi endemice care chastovyzyvayut infecție profundă la persoanele cu sisteme imunitare normale, taknazyvaemye fungi patogeni primari, cum ar fi dermatitidis Blastomyces, Coccidioides immitis și H estetoplasma capsulatum în marneffei SUA și Penicillium în Asia de Sud-Est, glavnymobrazom în Thailanda. În cazuri rare, infecția bolezneyeti importate observată în Țările de Jos, care au immunonesostoyatelnyhpatsientov risc este mult mai mare decât cea a persoanelor sănătoase.
Tabelul 1. Relația dintre immunitetomhozyaina și micoză

   Principalii agenți cauzatori de infecții fungice oportuniste la Gollandiiyavlyayutsya unele tipuri de Candida, Aspergillus și Cryptococcus neoformans.Rezhe întâlni Mucorales (agenți patogeni mukornogo micoze), Pseudoallescheriaboydii, Fusarium și Trichosporon beigelli. Crescator intensivnostilecheniya afectiuni maligne hematologice si transplanturi de organe uvelicheniechisla, se pare că a cauzat creșterea micoze chislaopportunisticheskih.
Posibila relație dintre ciuperca și predstavlenyna tratament gazdă Fig. 1. Apariția infecțiilor fungice generalizate mezhduvirulentnostyu determinată de echilibrul fungilor și imunitatea pacientului. Nu vom fi virulenta rassmatrivatfaktory. În protecția împotriva infecțiilor fungice vovlechenyprakticheski toate părți ale sistemului imunitar, dar rolul spetsifichnyhmehanizmov gazdă la diverse infecții fungice ale diferitelor (Tabelul 1).. Detalii noi vom lua în considerare atunci când se discută în continuare cel mai important opportunisticheskihmikozov.
 

  Diagnosticul este dificil, micoze generalizate poskolkuchasto imposibil să se facă distincția între colonizare și infecție (mai ales în timpul infecției cu Candida), culturile polozhitelnymilish sunt în stadiile tardive ale bolii, și nu este în prezent imeetsyadostovernyh bolshinstvainfektsy tehnici serologice de diagnostic de rutină. Tratamentul micoză generalizate De asemenea, complicat. Mijloace disponibile ineficiente (în comparație cu effektivnostyuantibiotikov împotriva bacteriilor), precum și utilizarea instrumentelor mai vechi, amfotericină B (arnfotericine B) și flucitozină (flucitozina), este limitată de toxicitatea lor. gazdă imunocompromiși metode de diagnostic insuficient de sensibile și nesovershenstvolecheniya sunt motivele pentru care mortalitatea din generalizovannyhmikozov încă inacceptabil de mari.

Tabelul 2. Formele clinice ale infecției Candida

Infecțiile cauzate de Candida

   Predispoziția și epidemiologie. Bolshinstvoinfektsy numita Candida albicans C., dar pot proiskhoditzarazhenie și specii, cum ar fi C. parapsilosis, C. krusei și C. glabrata S.tropicalis. Imunitatea este imennoprotiv multifactorială infecții Candida (A se vedea. Tabelul 1).. Violarea integrității pielii și mucoaselor atunci când se utilizează arsuri preparatovili citostatică, rezistenta afectata la colonizarea primeneniyaantibiotikov datorată și dezechilibru hormonal (de exemplu, diabetul prisaharnom) joacă un rol important în patogeneza poverhnostnyhinfektsy Candida. Granulocitopenia vnutrisosudistyhkateterov și disponibilitatea sunt factori de risc importanți pentru candidemia. Factorii care contribuie la apariția infecțiilor superficiale pot predispune la takzheoposredovanno candidemie și glubokihinfektsy. Un studiu epidemiologic recenta arătat că acest lucru este valabil mai ales pentru utilizarea antibiotikov.Nashe propriul studiu a aratat ca la pacientii cu granulocitopenie, care a colonizat Candida și pentru a primi tratament pentru dokazannoybakteriemii, incidența candidemia poate ajunge până la 50% [1]. Cea mai bună prevenire a infecțiilor cu Candida profunde ale nashemumneniyu este controlul strict al utilizării antibioticelor în spital.

 Fig.2. Antergradnaya pielogrammapatsienta dupa transplant de rinichi cu bile fungusnymi în pelvis (albire) cauzate de Candida albicans

Video: Tratament fără medicație (M.V.Oganyan) Partea 7

  Perturbarea imunității celulelor T, care apar în timpul ispolzovaniiglyukokortikosteroidov și SIDA, conduc exclusiv la poverhnostnyminfektsiyam Candida. infecție profundă la pacienții cu SIDA în prezența granulocitoză nablyudayutsyalish cauzate de HIV in sine infektsieyili care primesc medicamente mielosupresoare sau când patsientuvveden cateter intravenos profund pentru nutriție parenterală.
Atunci când Candida infecții este important să se facă distincția între infecțiile profunde poverhnostnymii (Tabelul. 2). Candidoza orofaringiană este cea mai comuna suprafata infektsieyCandida. candidoza vaginală și apariția rară a sindromului ereditar hronicheskogomukokutannogo candidoza, care poate fi însoțită de endocrinopatii, în acest articol nu sunt luate în considerare.
Orofaringiene și candidoza esofagian. Klinicheskimproyavleniem candidozei orofaringiene este adesea un psevdomembranoznyymukozit ("afte"), Dar pot fi alte manifestări, cum ar fi eritematoasă acută mucozită, candidoza cronică atrofică (ca cheilitei unghiulară) și giperplasticheskiykandidoz cronică, și sunt mai dificil de diagnosticat klinicheskihdannyh pe bază. candidozei orofaringiene la pacientii cu SIDA de la neobhodimootlichat "leucoplachia oral", Kotorayachasche doar limitat la marginea limbajului, și de ulcere, vyzyvaemyhvirusom herpes simplex. Candidoza orofaringiană este nici un motiv clar (protezele slabe montaj, utilizarea antibioticelor iliglyukokortikosteroidov) o indicație pentru a efectua testana HIV. In cele din urma, mai mult de 70% dintre pacienții cu SIDA voznikaetorofaringealny candidoze [2].
Simptomele majore ale candidozei esofagiene sunt violare a trecerii Boli alimentelor. Mulți pacienți au simptome ale bolii otsutstvuyuti descoperite intamplator in timpul pacientii endoscopice issledovanii.U cu candidoza esofagian nu este întotdeauna prezent orofaringealnyykandidoz. În cazul în care un pacient cu SIDA, candidozei orofaringiene predyavlyaetzhaloby pe esofagita, este rezonabil să se presupună că motivul yavlyaetsyaCandida. Numai în caz de dubiu în diagnosticul sau tratamentul insuficienței pokazanaendoskopiya. Alții immunonesostoyatelnyh pacienți, cum ar fi transplantul de măduvă osoasă, issledovaniedolzhno invazivă trebuie făcut înainte, pentru că au mai mare veroyatnostdrugih boli, cum ar fi esofagita cauzate de virus sau herpessimplex citomegalovirus.

Figura 3. necrozante pneumonie cronică Asregillus-: necrotizanta formare cavitatea pneumonie stanga jos pacient cu emfizem și doliu bronșită obstructivă cronică tratați cu prednison (a-b-anteropoaterioara picture-dreapta-levyysnimok). Aspergillus fumigatus a fost semănat din lichidul rezultat la bronhoskopiipromyvnoy ca singurul potențial vozbuditel.Patologiya dispărut complet după tratamentul cu itraconazol.

   Candidemia la pacienții fără granulocitopenie.Această complicație este observată mai ales la pacienții cu otdeleniyintensivnoy terapie după intervenții chirurgicale abdominale la mese poluchayuschihparenteralnoe si dupa tratamentul cu antibiotice cu spectru larg. Febra este adesea singurul simptom și culturi de sânge de pe polozhitelnyyrezultat Candida este adesea riscul apariției unor focare neozhidannostyu.Uchityvaya tratament dispersiei este demonstrat de nashemumneniyu, chiar dacă există doar un posevakrovi pozitiv [3]. Situația este mult mai complicată în cazul în care pacientul otdeleniyaintensivnoy terapie, care are o febră constantă, nablyudaetsyakolonizatsiya Candida respirator, digestiv si mochepolovogotraktov. Datorită faptului că culturile de sânge sunt adesea polozhitelnymilish într-un stadiu avansat, este dificil să se facă distincția între infecția kolonizatsieyi invazive. biologicheskieissledovaniya molecular modern poate arăta că identichenshtammu tulpina izolată, care pacientul a fost anterior colonizate. Uneori pokazanonachinat tratament antifungic empiric, chiar dacă nevozmozhnochetko determina exact atunci când acest tratament a fost să fie pragul nachato.Odnako pentru a începe terapia antifungic, în aceste condiții, a scăzut devenit disponibil fungostaticheskiesredstva mai puțin toxice.
candidoza diseminata la pacienții cu granulocitopenie.Aceasta este forma cea mai severa de infectie cu Candida. Febra, obscheenedomoganie și deteriorarea stării generale sunt caracteristici specifice simptomami.Takie esențiale ca leziuni ale pielii sau gribkovyeporazheniya, în cele mai multe cazuri, nr. Uneori, candidoza diseminată poate manifesta sepsis sau shokom.Posevy sânge septic de multe ori devin pozitive doar în stadiibolezni cu întârziere sau să rămână negativă. Cu toate acestea, nu există teste dostovernyhserologicheskih pentru diagnosticarea precoce. Dacă recuperarea neproiskhodit de la granuloci, apoi ochenvysoka mortalitatea in ciuda tratamentului antifungic. La autopsie chastovyyavlyayut tulburări cardiace frecvente (endocardita, miocardita), creier, ficat, splină și rinichi.
Candidoza localizate adânc. Sporadicheskivstrechayutsya hematogenically localizate profund cauzat infektsiiCandida cum sunt osteomielita, Spondylodiscitis, artrita, endoftalmita abces hepatic. În cele mai multe cazuri, candidemia, care apariția unui incendiu împrăștiate, neobservate privelak. Krometogo infecții profunde localizate pot apărea ca tractului urinar voskhodyaschieinfektsii ceea ce se întâmplă la pacienții cu diabet zaharat diabetomili dupa transplant de rinichi. În unele cazuri, aceasta poate vestik formarea așa-numitei mingea fungusnogo în pelvis (Fig. 2). Foarte rar Candida infecție conduce la o pneumonie izolată. La pacienții cu immunonesostoyatelnyh podavlyayuschegobolshinstva infiltrate pulmonare, a caror sputa este semănată de Candida, există colonizare.
candidoza diseminată cronică. Boala Iznachalnoeto numit "candidoza gepatosplenalny"Noul nume mai precis, pentru că, în plus față de mogutporazhatsya ficatul si splina si alte organe, cum ar fi rinichii. [4] klinicheskayakartina clasică constă dintr-o perioadă de febră prelungită în patsientas neinteligibilă leucemie si febra dupa granulocitopeniei vosstanovleniyaot conservate. Prezența dureri abdominale de harakterai activitate incertă crescută a fosfatazei alcaline în sânge trebuie navoditna gândirii cronice diseminate candidozei. Boala cu ultrasunete diagnostiruyutposredstvom sau tomografie computerizată a ficatului și splinei.
Intepati arată uneori prezența conținutului tipic, dar culturile rezultate în cele mai multe cazuri negativ. Tratamentul Neudachnoeprotivogribkovoe previne adesea protivoleykemicheskomulecheniyu în continuare.

Infecțiile cauzate de Aspergillus

  specii de Aspergillus poate provoca boli la om, în diverse moduri. Aspergillez- boli alergice, în care prezența sporilor în Aspergillus bronhialnomdereve o reacție alergică de tip 1 sau principiu alveolit.V exterior, aceste boli sunt tratate cu glucocorticosteroizi. În sluchaeaspergillemy observată o creștere saprofite de Aspergillus imevsheysyado a cariilor in plamani. În continuare, considerăm manifestările clinice.
Infecțiile cu Aspergillus apar cel mai adesea aerogenic de litigiu zaingalyatsii. Cei mai importanți factori favorizanți pentru invazivnyhinfektsy A. fumigatus și alte specii de Aspergillus sunt neytropeniyai utilizarea pe termen lung de doze mari de glucocorticosteroizi glavnymobrazom după transplantul de măduvă osoasă, și, de asemenea, după peresadkipochek. Infecțiile cu Aspergillus apar adesea o dată grupul litsvo lucrărilor de construcție. Inițial, aceste infecții voznikaliu rareori pacienții cu HIV seropozitiv, dar în ultimii ani, mai mult și mai mult din nihsoobschaetsya. Aceste infectii apar mai ales în timpul etapei finale a obrazomv SIDA [5]. infektsiiAspergillus invazive majore prezentat în Tabel. 3.

Tabelul 3. Formele clinice cele mai importante invazivnyhinfektsy Aspergillus

Rinocerebrală aspergiloza. sinusitiz cronică de Aspergillus poate să apară la pacienții immunosostoyatelnyh, în principal în zonele tropicale, în cazul în care există un intensivnyykontakt cu spori de fungi. Sinuzita acuta cauzata de Aspergillus, se găsește doar la pacienții immunonesostoyatelnyh în bolshinstvesluchaev pe un fundal granulocitopenie severa. Cea mai importantă durere simptomamiyavlyayutsya, umflături în jurul ochilor, durere retro-orbital, zatemrazvivayutsya ptoza, tumefiere a albului ochilor și oftalmoplegiei. Datorită formării zakuporkisosuda, trombusului și infecții locale necroza mozhetrasprostranyatsya in creier, ducând la o scădere a crizelor epileptice soznaniyai. Tabloul clinic nu este posibilă la astfel de otlichitot avium mukornom rinocerebrală, iar acest boleznchasto este fatală. În sinuzita severă, care curge de la patsientas graulotsitopeniey, deci ar trebui să ia întotdeauna în considerare infecție vozmozhnostgribkovoy. Diagnosticul se poate face prin sinusurile paranazale, kompyuternoytomografii și biopsie. hirurgicheskoelechenie intensivă și doze mari de amfotericină B sunt mijloace de selecție, dacă permite starea pacientului.
aspergiloza pulmonara. Major klinicheskieproyavleniya - tuse, febră, și ca rezultat nekrotiziruyuscheypnevmonii gemoptoz. Cu toate acestea, este prea tarziu simptome. Cele mai multe marcate febra și numai în prima instanță minoră Radiografiile toracice otkloneniyana, care nu poate fi. Cu tomografie pomoschyukompyuternoy, uneori, la rentgenogrammeorganov chiar normală torace este deja posibilă identificarea caracteristică pulmonară Aspergillusmultinodulyarnye cu focare halogen sau cavitate. Pneumonia cauzată de infecția cu Aspergillus, poate fi pe radiografiei grudnoykletki da o imagine de infarct pulmonar sau interstitsialnoypnevmonii difuză. Insamantarea Aspergillus sau din spută bronhoalveolyarnoyzhidkosti immunonesostoyatelnogo pacient intr-un pokazatelnodlya aspergiloza foarte invazive si un tratament pokazaniemk absolut. Diagnosticul final (pe baza rezultatelor biopsiitkaney) de multe ori nu pot fi livrate din cauza problemelor svertyvaniya.Dlya diagnostice serologice există aceleași limitări ca și în candidozei diseminate. În viitor, probabil udastsyaispolzovat tehnica biologica moleculara pentru identificarea ADN-Aspergillus.
aspergiloză diseminată. Pacienții ssohranyayuscheysya granuloci pot să apară disseminatsiyainfektsii la alte organe, cel mai adesea de la sursa de disipare aspergilleza.Ochagi pulmonare poate avea loc la nivelul pielii, ceea ce face ca vozmozhnostdlya diagnostic, oase sau organe interne (ficat, splina, rinichi, a glandei tiroide). Localizarea în creier (abstsessmozga hematogenă) este cel mai periculos, este caracterizat de foarte vysokoysmertnostyu. In ciuda prevalenta infectiei diseminate, aproape niciodată nu reușesc să semene cu Aspergillus lichid ilispinnomozgovoy de sânge.
necrozantă cronică Aspergillus-pneumonie. Neskolkolet acum nu a reușit să recunoască faptul că, la pacienții cu boli hronicheskimilegochnymi care primesc steroizi, aspergiloza mozhetrazvitsya invazive. Aceasta boala se numeste hronicheskoynekrotiziruyuschey Aspergilluspnevmoniey (Fig. 3). Diferentele majore din pneumonia Aspergillus-deja luate în considerare la pacienții sgranulotsitopeniey constau în faptul că progressiruetmedlenno boala, diseminarea către alte organe apare plasat foarte redko.Diagnoz pe baze clinice, însămânțare Aspergillusiz spută sau fluide lavaj bronhoalveolar și în absența drugihvozbuditeley pneumonie cronică, anaerobi cum ar fi și micobacterii.

meningita criptococică

Cryptococcus neoformans - drozhzhevoygribok omniprezente, care poate fi izolat în principal din ekskrementovptits. Meningita cauzată de C. neoformans, acolo isklyuchitelnou pacienți cu imunitate mediată de celule T a redus (A se vedea. Tabelul 1).. În trecut, această infecție a fost observată la pacienți după transplant, kotoryepoluchali imunoglobulină glucocorticosteroid sau timocite, la unii pacienți a fost imposibil să se specifice faktory.V predispozant asistam in prezent meningita criptococică, infecția cu HIV glavnymobrazom [6].
meningita criptococică are loc în Olanda, la 4-10% bolnyhSPIDom și o boală indicator pentru diagnosticul SPIDa.Infektsiya aerogenic acolo, dar infektsiyachasto pulmonare primare asimptomatice. pot apărea meningele și locul mozgyavlyayutsya de localizare primare precum predstatelnayazheleza cu recidive frecvente.
Simptomele pot varia de la dureri de cap usoare pana la tyazhelogoklinicheskogo meningita și comă.
Uneori, pacienții au fost tratați cu manifestări abnerval, cum ar fi leziuni ale plămânilor sau a pielii. Dureri de cap persistente Bolu pacient cu HIV-seropozitiv este întotdeauna o indicație pentru puncție vypolneniyulyumbalnoy, în cazul în care o tomografie a creierului calculator nenahodyat plângeri suficiente explicații. Indiferent de kletochnogochisla, proteine ​​si nivelurile de glucoza profesionale in lichidul cefalorahidian (pacientul trei pokazatelyau cu meningita criptococică poate fi normal) la un pacient cu SIDA trebuie să fie întotdeauna antigene criptococice kolichestvennoeopredelenie în lichidul cefalorahidian, ca această testimeet sensibilitate și specificitate mare. Aproximativ 75% din Cryptococcus poate deveni vizibil atunci când se colorează droguri East indiyskimchernilnym.
În cele din urmă, diagnosticul trebuie confirmat polozhitelnymrezultatom de însămânțare.

Alte micozele sistemice oportuniste

In Statele Unite, mai mult și mai sunt înregistrate și alte infecții fungice oportuniste, dar ele sunt încă rare în Țările de Jos.

Cele mai importante sunt infectie Mucoraceae, Pseudoallesheria boydii, Fusarium și Trichosporon beigelli.
Mukorny micoze - infecții fungice invazive, sunt cele mai frecvent vozbuditelyamikotoroy speciile Rhizopus, Rhizomucor, Absidia Mucori, referitoare la Mucoraceae vechi. În mare parte mikozpohozh mukorny pe aspergiloză invazivă. La pacienții cu adiție de micoză apare granulotsitopenieymukorny la pacienții cu diabet ketoatsidoticheskaya razregulirovannymsaharnym și la pacienții cu boală de stocare de fier, nezavsimo dacă au primit tratament sau desferoxamine net.Tak precum și atunci când există aspergiloza rinocerebrală, diseminată formă pulmonalnayai. Pentru tratamentul este important să Diferența dintre aspergiloză și micozei mukornym deoarece Mucoraceaevsegda rezistent la derivați de tip azol.
Infectarea Pseudoallesheria boydii mozhetbyt tablou clinic similar cu cel pentru aspergiloză. Diferențiale diagnostikaisklyuchitelno important, deoarece ciuperca este rezistent la amfoteritsinuV.
vyzyvaemyeFusarium infecție Rareori pot aparea diseminate sau Trichosporon beigelii.Klinicheskie harakteristikimalospetsifichny, diagnosticul se face în primul rând pe rezultatele culturilor de sânge osnovaniipolozhitelnyh.

micozelor exotice

Așa-numitul fungi patogeni primar din Olanda nu este endemică, dar poate fi văzută ca bolile importate. Astfel, extrem de important este o istorie completă și în otnosheniinedavnih de călătorii din trecut.
Histoplasmoza este cauzata de o ciuperca de drojdie dimorf Histoplasmacapsulatum în Olanda, uneori, observate la oameni din Surinamai Indonezia. Histoplasmoza poate apărea, de asemenea, la pacienții care au călătorit în Statele Unite, în primul rând în Mississippi Ohio. Infecțiile primare pot fi sub formă asimptomatică sau proyavlyatsyav de pneumonie. Precum și tuberculoza, infecție, vârstă tânără priobretennayav, poate deveni mai tarziu in viata manifestiruyuscheyvsledstvie reduce imunitatea. Histoplasmoza la pacienții cu infecție SPIDomproyavlyaetsya adesea diseminate cu febră, stare generală de rău, hepatosplenomegalie, leziuni ale pielii și infiltrate pulmonare nodulare slizistyhi. Diagnosticul se face prin rezultatamposevov sânge sau biopsie a organelor afectate. Uneori, diagnosticul pus mozhetbyt rapid prin cercetare directa aspiratakostnogo creier, îndreptată, dacă întrebarea peredlaboratoriey.
Infecțiile cauzate de Penicillium marneffei, endemică în VostochnoyAzii de Sud-Est, în principal în Thailanda [7]. În febra patsientovs HIV-seropozitiv, stare generală de rău, porazheniyamikozhi papulopustuleznymi, hepatosplenomegalie, anemie si pulmonare, leziuni kotoryeputeshestvovali Asia de Sud-Est, contul trebuie să prinimatsyadiagnoz infecția cu P. marneffei. În cele mai multe cazuri, patsientovimeetsya plecat departe SIDA și numărul de limfocite CD4 + nu prevyshaet100 • Despre 1⁶/ L. Diagnosticul diferențial al histoplasmoza diseminată, infecțiile micobacteriene kriptokokkozai doar pe baza dannyhslozhno clinice, astfel că există o istorie extrem de important puteshestviy.Diagnoz pus pe baza rezultatelor culturilor de sânge, creier sau biopsie a organelor afectate issledovaniyakostnogo.
Coccidioidomicoză, endemică în sud-vestul Statelor Unite ale Americii (Arizona, New Mehikoi Texas), si blastomicoza, endemică în statele nordice ale SUA,ca o boală importată este foarte rară.

Referințe:

   1. Guiot HFI, Fibbe WE, Wout JW van`t. Riskfactors pentru infecții fungice la pacienți cu hematologicaldisorders maligne: implicații pentru terapia empirică și prophylaxis.Clin Infect Dis 1994: 18: 525-32.
2. RS Klein, Harris CA, CB mici, Moll B, Lesser M, FriedlandGH. candidoză orală la pacienți cu risc crescut ca inițial manifestationof sindromul imunodeficienței dobândite. N Engi J Med 1984: 311: 354-8.
3. Brooks RG. studiu prospectiv de Candida endophtalmitisin pacientii spitalizati cu candidemia. Arch Intern Med 1989, 149: 2226-8.
4. Thaler M, Pastakia B, Shawker TH, O`Leary T, Pizzo PA.Hepatic candidoza la pacientii cu cancer: tabloul evolutiv ofthe sindrom [recenzie]. Ann Intern Med 1988: 18: 88-100.
5. Denning DW, Follansbee SE, Scolaro M, Norris S, EdelsteinH, Stevens DA. aspergiloza pulmonară în immunodeficiencysyndrome dobândită. N Engi J Med 1991: 324: 654-62.
6. ZugerA, Louie E, Hoizman RS, SimberkoffMS, Rahall JJ. Cryptococcaldisease la pacienții cu caracteristicile syndrome.Diagnostic imunodeficienței umane dobândite și rezultatul tratamentului. Ann Intern Med 1986: 104: 234-40.
7. Supparatpinyo K, Khamwan C, BaosoungV, Nelson KE, Sirisanthana T. diseminata Penicillium marneffeiinfection în Asia de sud-est. Lancet 1994: 344: 110-3.
Luate de la Ned Tijdschr Geneeskd 1995: 139 (28): 1430-6 cu editori razresheniyaglavnoy și autori.