Embolie pulmonară în timpul sarcinii

Riscul crește în cazul în care o femeie are o boală de inimă sau de patologie obstetricală. Problema este gestionarea acestui rare, care este dificil de diagnosticat, în ciuda faptului că acesta este primul dintre non-cauze obstetricale ale mortalității materne.
Diagnosticul și nevoia de selecție rapidă a unei strategii de tratament de embolie pulmonară (PE), sunt deosebit de dificile în timpul sarcinii sau in perioada postpartum. Este extrem de important diagnostic precis, ca embolism pulmonar confirmat necesită utilizarea pe termen lung a anticoagulante, și misdiagnosis este fatală. Deși toate testele de diagnosticare pot fi efectuate fără riscuri pentru făt, iar indicațiile pentru terapia anticoagulantă și sunt aceleași ca și în absența sarcinii, medicii se simt nesiguri atunci când se face un diagnostic si stabilirea strategiilor de tratament pentru embolism pulmonar la femeile gravide. Dar, din fericire, majoritatea obstetricienilor sunt rare cu această complicație.
Și LE, și tromboză venoasă profundă anterioară (TVP) este de multe ori „tacut“ sau raman nediagnosticate. Acesta este motivul pentru care multi pacienti cu embolie pulmonara mor subit sau înainte de diagnostic și începerea tratamentului. Ocazional, re-LE duce la invaliditate pe termen lung din cauza hipertensiunii pulmonare la insuficienta respiratorie si durata de viata scurtat. Unele femei sufera sindromul postromboticheskim cu edem, modificări ale culorii pielii, varice și ulcerații.
In trecut, PE a fost considerată ca o complicație a perioadei postpartum. imobilizare timpurie și alte măsuri au dus la o scădere a mortalității materne în ultimele decenii. În ultimii ani, jumatate din decesele cade pe perioada prenatala, și cu toate că moartea poate apărea în orice stadiu al sarcinii, cel mai periculos perioada este prima zi după naștere (sau livrare chirurgicală) - în următoarele 6 săptămâni, riscul rămâne ridicat, deși oarecum redus. Numărul absolut al PE nu a scăzut semnificativ în ultimii ani și nu va scădea atâta timp până când este în măsură să efectueze prevenirea și diagnosticarea corectă a trombozei venoase, ca tratamentul său precoce reduce semnificativ riscul de PE fatale.

epidemiologie
Se crede că incidența emboliei pulmonare în timpul sarcinii și în perioada postpartum este cuprinsă în intervalul 1 până la 1000 și 1 în 3000 nașteri, iar rata mortalității este de aproximativ 1 la 100 000 de femei gravide. cazuri letale sunt raportate de către serviciul de anchete confidențiale privind mortalitatea maternă (acum confidențiale de servicii de anchete privind sănătatea mamei și a copilului), dar pentru a obține date exacte cu privire la incidența TVP și PE, care sa terminat cu bine, este mult mai dificil, deoarece acestea nu sunt raportate. Mai multe date recente despre „amenințând“ LE în Regatul Unit, jurisdicția și consecințele vor fi disponibile, deși este posibil ca multe dintre cazurile „amenințătoare“ nu sunt recunoscute.

patogenia
In timpul sarcinii, există un risc crescut de tromboembolism venos.
Rămâne de netăgăduit trei postulate Virchow. In timpul sarcinii, există o hipercoagulabilitate dificultăți de stat și de flux. În timpul muncii, în special în livrarea chirurgicale, sunt eliberate factori endoteliale.
Concentrația de factori de coagulare (fibrinogen, factorii VII, VIII și X) crește și activitatea fibrinolitică este redusă prin creșterea nivelului de inhibitor al activatorului plasminogenului, adeziune crescută și activarea plachetelor, precum și un raport redus de proteină C / proteină C activată
hormoni vasodilatație Induced incetineste intoarcerea venoasa de la extremitati inferioare. In al treilea trimestru de fluxul sanguin este redus în continuare în poziția culcat pe spate sau pe scaun, datorită comprimării inferioare a venei cave și gravid aortă uterului, mai ales după formarea capului fetal.

Factori suplimentari care contribuie
Echilibrul normal al factorilor de coagulare și anticoagulare chiar mai mult deranjat de obezitate, fumat, în vârstă de vârstă, deshidratare, intervenții chirurgicale, imobilizare, infecție, hipertensiune arterială, diabet zaharat, policitemia, și prezența trombozei în istoria familiei. Printre factorii sunt importante pentru placenta predchezhanie obstetrice si insuficienta placentara.
vâscozitatea sângelui este crescută datorită policitemiei la femeile gravide cu boli cardiace congenitale cianotice, necesitând adesea repaus la pat.

trombofilie
Trombofilia este congenitale și dobândite. Boala se poate manifesta pentru prima dată în timpul sarcinii sau după nașterea copilului.
anomalii ereditare ale sindromului de coagulare includ deficit de proteină C, S sau proteina antitrombină III. deficiență congenitală sau dobândită de anticoagulante naturale este cauza trombozei la 10% din cazuri. Mugatsiya Factor V Leiden, care conferă rezistență la dizolvare a trombului, este cea mai frecventă cauză a trombozei venoase maritale. Acesta se găsește în 5% din populație, și cel puțin 20% din cazurile de tromboză bruscă. Această anomalie de familie nu poate provoca îngrijorare, atâta timp cât nu va fi un alt factor predispozant, cum ar fi contraceptive orale sau sarcinii. Recent, s-a constatat că nivelurile crescute de homocisteina este un factor de risc pentru tromboza venoasa si ateroscleroza prematura.
Printre coagulopatii riscul dobândite de tromboză, și avortul, uneori, în mod obișnuit, cel mai adesea în trimestru de mijloc, creste anticorpi pentru fosfolipide, în special lupus anticoagulant, și în mai mică măsură anticorpi la cardiolipina.

Dezvoltarea naturală a tromboembolism venos
Riscul unui prim episod de tromboza venoasa profunda de 2 ori mai mare în timpul sarcinii și de 14 ori în perioada postpartum. Și, din moment ce mai mult de jumatate din pacientii cu umflarea brusca a piciorului inferior tromboză venoasă nu este, aveți nevoie de o metodă rapidă, sigură și eficientă a îndepărtării sale. Diagnosticul se bazează pe probabilitatea clinică, teste de sânge și metode imagistice de examinare. Tromboza incepe cu valve venoase, în care numita fibrina, globule rosii si trombocite formeaza un tromb roșu. Acesta poate fi lizat, organizare, degradare, pauză sau să continue să crească și să blocheze vena. Atunci când sarcina este detectat, de cele mai multe trombilor în vena femurală stângă, dar o anumită formă în venele pelvisului sau, în boli ale inimii, cavitățile inimii drepte. În cele mai multe cazuri, PE emboliile multiple, iar majoritatea dintre ele pătrunde în lobul inferior al plamanului. cheaguri de sânge mici sunt mai susceptibile de a ajunge la ramurile periferice ale arterei pulmonare, în cazul în care acestea bloca arterele, cauzand atacuri de inima si hemoptizie subsegmentary, sau durere, tipice pentru pleurezie, în cazul în care începe o reacție inflamatorie.
cheaguri de mari pot soluționa în bifurcatia principala artera pulmonară, provocând moartea imediată sau șoc cardiogen, atunci când au blocat o jumătate sau două treimi din suprafața secțiunii transversale a arterelor pulmonare. Ocluzia bruscă a cel puțin o treime din arterei pulmonare sau a ramurilor sale de canal central sau o multitudine de ramuri mici duce la eșec supraîncărcat ventricul drept. Aceasta este urmata de insuficienta cardiaca congestiva acuta sau subacuta cu emisii scăzute sau sincopă inexplicabile. Recuperarea spontană a modificărilor hemodinamice pot apărea datorită emboli sau merge mai departe cu reembolizatsiey situată sub ramurile arterelor pulmonare în care aria secțiunii transversale mai mare decât naturală activă și lizine. emboli mai puțin periculos cu un răspuns mai bine tolerat la care apar brusc la suprasarcină cauzează disfuncție ventriculară dreaptă, care poate fi latenta, cu toate că dilatarea și scăderea volumului de accident vascular cerebral si a tensiunii arteriale. Dacă permisiunea să-l mai întâi embol să fie urmate de altele, atenuarea ventriculului drept poate deveni insuficient pentru a susține viața.
liza endogena a emboli pulmonare în mod normal face rapid prin dezintegrarea lor și de compresie și reembolizatsii ramurile inferioare ale arterei pulmonare si rezolutie aproape completa are loc în decurs de 2 săptămâni de la începerea tratamentului cu anticoagulante. lizină exogen accelerarea acestui proces, în perioada timpurie periculoasă. În cazurile fatale sunt de multe ori mai multe generații de emboli, chiar și la pacienții cu un singur episod de embolie. Din când în când mai multe emboli, care există pentru o lungă perioadă de timp și nu este permisă de a provoca hipertensiune pulmonara cronica, cu toate că acest lucru este LH neobișnuit.

fiziologia patologica de embolie pulmonara
embolie pulmonară determină o creștere a spațiului mort fiziologic și hiperpnee ulterioară, dar respirație grea indusă vagal duce la hiperventilație și picătură RSO₂ în sângele arterial. Ventilarea și nepotrivire de perfuzie pot apărea ca urmare a unor șunturi intrapulmonare, de ieșire redus cardiac sau de descărcare de sânge prin foramen ovale deschis, precum și din cauza lipsei locale de surfactant, care, în câteva zile, este un atelectazia focal embolized segmente pulmonare. Hipoxemia pot apărea din cauza unuia dintre aceste motive, dar nu este constantă, și a fost găsit un sfert din pacientii cu confirmat embolie pulmonară normală RSO₂.
Nepreparat ventriculul drept pereți dilată și presiunea sistolică în acestea rareori depășesc 50 sau 60 mm Hg. v., în timp ce presiunea diastolică ridicată conduce la bombarea septului interventricular în ventriculul stâng. Acest lucru poate reduce umplerea ventriculului stâng (Interdependența ventriculară) și, prin urmare, sarcina lichidului ventriculului drept poate provoca daune. scăderea tensiunii arteriale, tahicardie scurtat diastolei și presiunea diastolică ridicată în ventriculi, și uneori în hipoxemie conjunctie redus de livrare de oxigen la miocard a arterelor coronare si poate cauza ischemiei. Acest exacerbează nu numai insuficiența ventriculară dreaptă, dar poate afecta ventriculului stâng, provocând zadnebazalny miocardică focală. În contextul clinic al unei emboliei pulmonare de mare și a crescut biomarkeri cardiace, inclusiv troponinei, nu indică o boală arterială coronariană concomitentă.

Prevenirea embolism pulmonar

Diagnosticul de tromboză venoasă
Este foarte important un istoric medical complet, deoarece prezența trombozei în trecut, în cel mai pacient sau familia ei indică necesitatea unui screening-ul complet al sistemului de coagulare și măsurile preventive. Acest lucru trebuie realizat înainte de inițierea tratamentului cu anticoagulante. Metodele fizice de prevenire includ poziția (în etapele ulterioare ale sarcinii ar trebui să dormi pe partea ta, nu pe spate), și purtarea ciorapi de compresie. Pacienții cu risc ridicat trebuie atribuit o heparină cu greutate moleculară mică.
Prevenirea PE depinde de prevenirea, diagnosticarea rapidă și tratamentul eficient al trombozei venoase. exacta Diagnosticul obiectiv este important din cauza riscului de embolie pulmonară fatală, tromboză venoasă profundă, dacă nu este tratată, și de asemenea, datorită faptului că tratamentul pe termen lung anticoagulant în timpul sarcinii este periculos pentru mama si fat, si stabilirea diagnosticului implica de prevenire in timpul sarcinii viitoare. Diagnostic precis este vitală.

Posibila tromboză venoasă profundă (TVP)

Trebuie amintit că:
- jumătate dintre pacienții cu PE nu au simptome de TVP
- jumătate din pacienții cu gambe umflătură brusc apărut nici TVP

sondaj:

• D-dimerii: o metodă promițătoare necesită mai multe date

- ecografie venoasa in timp real: un preț accesibil, ușor, non-invaziva
- ecografie Doppler de compresie: este necesara experienta, non-invaziva
- flebografie: este folosit invaziva, radiatii, dureroase, poate provoca TVP

Probabilitatea clinică evaluate de istorie si examen clinic. Tromboza apare cel mai des în vena femurală stângă și venele de la picioare in perioada prenatala. Este necesar să se facă distincția benigne care însoțește edem sarcinii, care de obicei progreseaza lent, fara durere si bilateral, cu toate că acestea pot fi uneori dureroase și unilaterală în absența trombozei.

Video: non-trombogen embolism pulmonar

Deși tromboembolism de multe ori dor, suspecta este mult mai des o serie de concluzii cu privire la probabilitatea de embolie pulmonară ridicată după ventilație-perf-Zion scanare femeile gravide cu suspiciune embolie pulmonara este foarte mic. probabilitatea clinică scăzută a PE, rezultate negative dopgglerovskogo de scanare la nivelul membrelor inferioare sau de scanare de ventilație-perfuzie elimină terapia anticoagulantă în timpul sarcinii, dar necesitatea unor mijloace mai simple, pentru a elimina tromboembolism. Promitand pare a determina nivelul de D-dimer, la fel ca în cazul unui rezultat negativ alte teste nu sunt necesare, dar este nevoie de mai multe date.