Terapia-infecțios endocardită. Tratamentul și prevenirea

Principiul LechenieVeduschy de tratament al endocarditei infecțioase (IE) - precoce, masiv și lung (nu mai puțin de 4-6 săptămâni) antibakterialnayaterapiya ales având în vedere sensibilitatea agentului patogen la antibiotikam.Sleduet aplicat antibioticele au o acțiune bactericidă.
Tabel. 1 prezintă schema de bază a terapiiIE antibacteriene, în funcție de agentul patogen cel mai frecvent identificat.
Leading agenții cauzatori ai valve native subacută IE în bolnyhs defecte cardiace, nu folosesc droguri, sunt zelenyaschiestreptokokki (Str. Viridans). Terapia IE cauzate penitsillinochuvstvitelnymishtammami și alte streptococi viridans, efectuat benzilpenitsillinomv doza zilnică de 16 - 20 de milioane de unități (6 administrații) .. Ea merită nesomnennogovnimaniya reprezentativ III ceftriaxon cefalosporine de generația, proprietăți farmacocinetice care fac posibilă primenyatego cu succes 1 dată pe zi. Aceste sisteme permit monoterapia dostichbakteriologicheskogo cura la 98% dintre pacienți [3].
Este cunoscut faptul că penicilina și gentamicină posedă respect sinergizmomv streptococi viridans in vitro. De asemenea, eksperimentalnyhmodelyah IE la animale au arătat că adăugarea de penicilină în gentamitsinuprivodilo mai rapid vegetațiilor valve sterilizare [4] .Cu toate, conform studiilor clinice, când Str. Viridans- ratele de vindecare IE realizate cu gentamicina primeneniipenitsillina combinate și nu mai mare decât cea observată la ceftriaxonă 4-nedelnoyterapii sau penicilina [1].
În mod alternativ, cursul de 4 săptămâni poate rassmatrivatsya2 săptămâni

   Terapia combinată takzheprovoditsya în cazuri de IE cauzate de streptococi, chuvstvitelnymik moderat penicilina. În acest caz, este recomandabil să se mărească doza zilnică penitsillinado 30 de milioane. ED. Atunci când este utilizat tsefalosporinyI penicilina intoleranta (cefazolin) sau generația III (ceftriaxon). Aceasta pomnito posibilitate de reacții alergice la cefalosporine traverseze penitsillinyi care, potrivit autori diferiți, vstrechayutsyav de 10 - 15% din cazuri. Terapia asociată cu două preparatamitakzhe efectuate la pacienți Str. supapă viridans-IE proteză, în care tratamentul cu penicilina sau cefalosporine combinate cu gentamicină, care trebuie aplicat cel puțin 2 săptămâni. Neobhodimootmetit că utilizarea prelungită a aminoglicozide (cum ar fi gentamicina), în doze mari și nefrotoksicheskimeffektom OTO adesea însoțită, în special la pacienții vârstnici. Pentru a preveni toksicheskogodeystviya recomandă monitorizarea concentrației acestor ser preparatovv. Cu toate acestea, conformitatea cu această cerință nu este vsegdavozmozhno într-un spital general rus, având în vedere lipsa de echipament tehnic. Prin urmare, vedere prakticheskoytochki poate fi justificată la circuitul rupt primeneniyagentamitsina IE. Medicamentul este administrat în decurs de 7 - 10 zileurmat de o zi 5-7 pereryvoms pentru a preveni efectele toxice povtornyekursy apoi efectuate în aceleași doze. Trebuie subliniat faptul că, în prezent, în mod activ vremyavedutsya exploreze posibilitatea unor noi aminoglicozidele (amikacina, netilmicină) în terapia IE și dezvoltarea sistemului de tratament printsipialnoinoy cu aceste produse, constând în odnokratnomvvedenii doza lor zilnică. Disponibile în prezent eksperimentalnyei datele clinice sugerează o mai mare eficiență iluchshey aminoglicozide tolerabilitate după o singură prezentare a perspectivelor lor de netăgăduit pentru continuarea cercetărilor în această direcție.
Tabelul 2. Principalele indicații pentru tratamentul chirurgical al IE

   Când IE cauzate streptokokkovymishtammami, rezistent la penicilină (MIC > 0,5 ug / ml) ilipri intoleranta la antibiotice beta-lactamice rekomenduetsyanaznachenie agent antimicrobian din grupa glicopeptidelor condiție vankomitsina.Neobhodimym pentru aplicarea sa este lentă (ca minimumv timp de 1 oră), administrarea intravenoasă a unei doze unice care pomogaetpredotvratit dezvoltarea asociată cu spetsificheskoyreaktsii eliberarea de histamină, constând în înroșirea severă a feței, gâtului și trunchiului verhneychasti sindromul ( „omul roșu“). Din păcate, toxice preparatdostatochno prelungita intravenoasa vvedenii- vozmozhnorazvitie tromboflebită, erupție cutanată, febră, și nefrotoksicheskihreaktsy OTO.
Tabelul 3. Grupurile de risc ale IE [16]

grup de risc ridicat
- valve cardiace artificiale (inclusiv alogrefe bioprotezyi)
- Istoricul IE
- boala complexa „albastru“ cardiace congenitale (tetralogie Fallot, transpunere a arterelor mari, și altele.)
- operate shunts pulmonare sistemice

Grup cu risc moderat
- Operate non defecte cardiace congenitale: flux otkrytyyarterialny, defect septal ventricular, pervichnyydefekt septale atriale, coarctație de aortă, dvustvorchatyyaortalny supapă
- defecte cardiace dobândite
- cardiomiopatie hipertrofică
- Prolapsul valvei mitrale cu mitrală și / iliutolscheniem obloane *

grup de risc scăzut (nu mai mare decât în ​​populația) **
- izolat defect septal secundar
- operate defecte congenitale cardiace: un mezhpredserdnoyperegorodki defect, defect septal ventricular, o arterialnyyprotok în aer liber
- by-pass aorto-coronarian în istorie
- prolapsului valvei mitrale fara regurgitare mitrala *
- funcțional sau „nevinovat“ murmur cardiac
- Istoria Kawasaki fara boala disfunctie valvulara
- febră reumatică, fără antecedente de boli de inima
- stimulatoare cardiace si defibrilatoare implantate
Notă. * - **, vezi text- -. Profilaxia antibiotică nu este recomandată.

   Tratamentul enterococ IE sopryazhenos număr de dificultăți, deoarece ambele grup semnificative clinic predstavitelyadannoy - Enterococcus faecalis și Enterococcus faecium, sunt în general rezistente la cefalosporine, penicilina relativ ustoychivyk (CMI mediană de 2 ug / ml) și gentamicină în concentrații standartnyhterapevticheskih. Recent, punctul trevozhnuyutendentsiyu la o creștere a frecvenței vancomicină - rezistent shtammoventerokokkov, inclusiv în rândul pacienților cu IE [6]. În legătură cu etimlechenie enterococ IE recomandat pentru a începe numai posleopredeleniya sensibilitatea agentului patogen la regimuri antibiotikam.Standartnye selectate includ penicilina in vysokihdozah (30 milioane. ED zi 6 administrări) sau ampicilina sau combinație vankomitsinav cu gentamicina sau alte aminoglicozide. Lechenieprovodyat cel puțin 4 săptămâni. În cazul în care simptomatikaIE durează mai mult de 3 luni, precum și în supapă IE proteze terapie combinată durată trebuie să sostavlyatne cel puțin 6 săptămâni.
Tabelul 4. Indicații pentru profilaxia cu antibiotice IE [16]

   Când stafilococice IE terapevticheskiepodhody au, de asemenea, anumite caracteristici. Cele mai multe stafilococi (atât comunitate dobândită și nosocomiale) produc laktamazyi beta sunt rezistente la penicilină. Prin urmare, tratamentul medicamentos vyboradlya IE cauzate shtammamistafilokokkov metitsillinchuvstvitelnymi este rezistent la penicilina gidrolizupolusintetichesky enzimatice - atribuite oxacilina la techenie4 - 6 săptămâni. Așa cum sa arătat într-un sravnitelnogoissledovaniya multicentric la stafilococică primeneniegentamitsina suplimentar IE în primele 2 săptămâni pe fondul unei 6 saptamani kursalecheniya nu nafcilina afectează în mod semnificativ cifrele klinicheskogoizlecheniya, dar a avut o relație strânsă cu creșterea frecvenței narusheniyfunktsii rinichiului [7]. Cu toate acestea, având în vedere mai rapidă terapia combinată de eliminare a bakteriemiipri considerate primenyatgentamitsin corespunzătoare în primele 3-5 zile, pentru a minimiza inima povrezhdeniyaklapanov și pentru a preveni formarea de ekstrakardialnyhabstsessov. Acest sistem vă permite de asemenea, pentru a reduce riscul de reacții razvitiyagentamitsinoposredovannyh toxice. In Ipokoleniya cefalosporine (cefazolin) sunt considerate ca penicilinele alternativypolusinteticheskim. ca vancomicina poate atribui sau relativa nafcilina oxacilina vaktivnosti la tulpini sensibile la meticilina zolotistogostafilokokka [7, 8, 9], se consideră rezerve de droguri si alergie naznachaetsyapri la antibiotice beta-lactamice.
Tabelul 5. Recomandat scheme IE profilaxie în manipulare razlichnyhmeditsinskih [16].

Video: Gorbich Yu L Tratamentul și prevenirea IE

   De interes sunt date ovozmozhnosti dependenții tratament scurt curs pravoserdechnoy IE din cauza tulpini sensibile la meticilina ale S. aureus.Primenenie terapie combinată nafcilina (1,5 g vnutrivenno6 o dată pe zi) și tobramicină (1 mg / kg intravenos de 3 ori pe zi) timp de 2 săptămâni, în numitul grup de pacienți a permis dobitsyaizlecheniya în 94% din cazuri [10]. Întreprinse în cursul aceleiași issledovaniyapopytka înlocuiască vancomicină la nafcilina nu a avut succes. Studii Neobhodimydalneyshie privind posibilitățile pacienților de aplicare dannoyskhemy cu inima dreapta si IE cauzate de S. aureus, cu nalichiemvizualiziruemyh prin ecocardiografie mare (mai mult de 1 cm) pe vegetațiilor valvei tricuspide, precum si de multe ori vstrechayuschihsyasepticheskih și complicații embolice din plămân (empiem, abces, multiple atacuri de cord, etc.).
În ultimii ani, o creștere stafilococi număr metitsillinrezistentnyhshtammov (în special coagulazo) ustoychivyhko toate antibioticele beta-lactamice. Cel mai adesea ei vyyavlyayutsyapri IE dependenți de droguri, precum și nosocomiale (spital) endokardite.V astfel de situații prezentate la vancomicină. În cazul în monoterapie otsutstviiotveta cu vancomicină poate fi de util sochetanies rifampicina și / sau aminoglicozide. Anunta ciprofloxacina primeneniikombinatsii de succes și rifampicină la acești pacienți [11], dar din cauza numărului mic de observații pentru a da orice recomandare konkretnyeterapevticheskie nu este posibilă.
Mai multe taktikapri diferite terapeutice descrise proteze valvulare cardiace stafilococice IE. Când etomveduschuyu rolul etiologic jucat de metitsillinrezistentnyestafilokokki coagulazei. Rezultatele issledovaniysvidetelstvuyut clinice și experimentale că în această formă de terapie IE schitaetsyakombinirovannaya optim cu vancomicină, rifampicină și gentamicina, ceea ce permite de a realiza un tratament clinic în 80 - 90% din cazuri [12,13]. Tratamentul cu vancomicină și rifampicină a fost efectuat ca minimumv timp de 6 săptămâni, utilizarea gentamicina sau alte aminoglikozidaogranichivayut primele 2 săptămâni. În prezența rezistenței la ultima rekomenduetsya.Rifampitsin aminoglicozidele vydelennyhmikroorganizmov nu a aplicat privit ca un instrument foarte eficient în lecheniistafilokokkovogo proteze IE supapă. În același timp, atunci când medicamentul acesta monoterapiietim rapid dezvolta stafilococi de rezistență, cu toate acestea administrat rifampicină numai în combinație cu alte rezistență microbiană sredstvami.Poskolku se poate dezvolta în timpul vremyalecheniya recomandat sensibilitate vydelennyhvozbuditeley la monitorizarea și corectarea antibiotice, dacă este necesar terapevticheskoyskhemy. În cazul în care tulpinile de stafilococ infektogeny kmetitsillinu sensibile, în loc de vancomicină naznachenieoksatsillina mai preferat, care este de asemenea utilizat în combinație cu rifampitsinomi gentamicină.
În IE cauzate de grupul HACEK- gramotritsatelnyhpalochek cu creștere lentă, în trecutul recent am folosit cu succes în monoterapie ampitsillinom.Odnako creșterea observată recent în frecvența tulpinilor mikroorganizmovdannoy grupului, producătoare de beta-lactamaze. Având în dificultăți tehnice vnimanieryad în cultivarea și testarea antimikrobnoychuvstvitelnosti, acum agenți ai acestei gruppyuslovno considerate ca fiind rezistente la ampicilină. medicamente setim Due de alegere în HACEK-IE considerate IIIpokoleniya cefalosporina (ceftriaxon, cefotaxim), care este prescris în techenie4 ned- la pacienții cu leziuni ale protezei valvulare care perioada udlinyaetsyado 6 săptămâni. Având în vedere sensibilitatea microorganismelor la cotrimoxazol, fluorochinolone și aztreonam, aceste medicamente pot rassmatrivatsyav ca alternativă la pacienții cu IE-HACEK antibiotice neperenosimostyubeta-lactamice. Cu toate acestea, scopul lor efectuate după rekomenduetsyatolko cu atenție microbiologică consultarea issledovaniyai Microbiologie clinică.
Tratamentul IE datorită altor patogeni rar întâlnite, bazată pe identificarea agentului patogen și antibioticele sale chuvstvitelnostik. În special, atunci când psevdomonadnomIE mai frecvente în rândul consumatorilor de droguri, antisinegnoynyepenitsilliny frecvent utilizate (piperacilina, ticarcilina), cefalosporine sau IIIpokoleniya (ceftazidim) în combinație cu imeyutsyaotdelnye tobramitsinom- de asemenea, rapoarte de utilizarea cu succes a imipenem / tsilastatinai aztreonam în combinație cu tobramicină [2, 14]. Dacă kachestvevozbuditeley IE apar Reprezentanți ai familiei Enterobacte-riaceae (E. coli, Klebsiellaspp., Proteus spp., Etc.), desemnarea justificată generarea tsefalosporinovIII (cefotaxim), imipenem / cilastatin sau ftorhinolonovv combinate cu aminoglicozide (sau fără). Atunci când este utilizat gribkovomIE amfotericina B combinat cu flucitozina, odnakopolza terapia este scăzută, și de obicei necesită cazuri individuale descrise intervenții chirurgicale de tratament pe termen lung cu succes itraconazol flukonazolomili, dar eficacitatea lor nu sa dovedit fiabile [15] atunci când dannoyforme IE.
In practica clinica, de foarte multe ori există cazuri kogdau pacienți cu simptome clinice de culturi de sânge nu IE dayutpolozhitelnogo rezultat (despre posibilele cauze ale gemokultury- negativ cm. H. I). În aceste situații, medicul trebuie să ia o decizie și de a numi antibiotice dostatochnonelegkoe pe agenții patogeni osnovaniipredpolagaemyh IE vârsta pacientului, boala harakteratecheniya, prezența de proteze valvulare, etc. bazate În special, pacienții care nu au folosit droguri, cu subacută IE pe defecte cardiace fonepriobretennyh sunt cel mai probabil streptococii etiologicheskimfaktorom. În acest caz, capacul antibiotikoterapiyadolzhna empirică și a membrilor de familie cu rezistență maksimalnoyveroyatnostyu, și anume, enterococi (ampicilina + gentamicină) .Dacă proces acut apar cu distrugerea rapidă a valvelor, este schema de alocare adecvată utilizată pentru a trata IE vyzvannogometitsillinochuvstvitelnymi S. aureus. Pentru suspectată infecție terapie combinată klapanovnaznachayut protetice la metitsillin- tulpini rezistente de stafilococi. Dacă efectul otmechaetsyaklinichesky pacient (scăderea temperaturii, dispariția frisoane, reducerea slăbiciune, îmbunătățirea stării generale a sănătății), provodimuyuterapiyu a continuat până la finalizarea rata integrală (4-6 săptămâni). Dinamica pozitivă Priotsutstvii în termen de 5 - 7 zile de la nachalalecheniya regimuri antimicrobiene de corecție corespunzătoare.
Exprimate clinică și / sau imunopatologice proyavleniyahIE justifică desemnarea prednisolon, la o doză de 20-30 mg pe zi.
În prezent, discutate pe larg în literatura de specialitate vozmozhnostiprimeneniya droguri imunomodulare (timalin, taktivin, preparate de interferon, etc.) și terapiile extracorporală (hemosorbția, plasmafereza) pacienți IE. Dar suficient utilizarea malyyopyt a acestor medicamente și proceduri în IE nu pozvolyaetdat nici recomandări definitive. În consecință, trebuyutsyadalneyshie evoluțiile științifice în acest domeniu.
În cazuri de tratament ineficient neobhodimohirurgicheskoe tratamentul medicamentos, indicațiile principale pentru care tabelul reflectat. 2. Trebuie subliniat faptul că nu este activă IE protivopokazaniemk o intervenție chirurgicală.   

ProfilaktikaNesmotrya privind progresele recente în tratamentul IE vysokayaletalnost în această boală (20-45%) profilaktikukak determină prioritatea sa.
Deși studiile controlate examinarea effektivnostiantibiotikoprofilaktiki IE la pacientii cu defecte cardiace structurale, nu au fost efectuate în numeroase studii arată vozmozhnostuspeshnogo suprimarea bacteriemie are loc într-o varietate meditsinskihmanipulyatsiyah. În același timp, efectuarea de multe proceduri în litsso schimbări structurale în frecvența cardiacă a IE nu otlichaetsyaot cel al populației generale. Prin urmare, atunci când prevenirea podhodek rațională a IE se înțelege de următorii factori: a) riscul de IE pentru un pacient cu un fonovoyserdechnoy particular patologiey- b) gradul de risc de bacteriemie cu opredelennyhmeditsinskih c vmeshatelstvah-) schema rekomenduemoyprofilakticheskoy potențiale adverse effektyantimikrobnogo materialelor compozite- g) aspectele legate de costuri.
În conformitate cu recomandările elaborate ekspertovAmerikanskoy Heart Comitetul de asociere [16] antibiotikoprofilaktikapokazana în majoritatea acestor pacienți a căror tolkorazvivaetsya IE nu semnificativ mai mare în comparație cu datele populației, dar, de asemenea, asociată cu o rată ridicată a mortalității. Această categorie (grupul cu risc ridicat) a inclus pacienți cu klapannymiprotezami cardiacă, istorie IE (chiar și în absența unui kardialnoypatologii) complex de boli cardiace congenitale „albastru“ și șuntează pulmonare operirovannymisistemnymi (Tabel. 3). Grupul de pacienți cu moderată riskavhodyat o tulburări cardiace neoperate congenitale și bolile cardiace valvulare dobândite (cauzate de boli reumatice de obicei) și gipertroficheskoykardiomiopatiey.
Ea merită o discuție separată de problema prolaps mitralnogoklapana (MVP). Acum apare adesea în practica clinică, în special în rândul tinerilor, și nu întotdeauna o reflectare a oricărei libostrukturnyh sau tulburări funcționale de supapă. În special, tranzitorie PMC observată la deshidratare și tahicardie. Când otsutstviistrukturnyh schimbă pliantele de supapă, semne murmurul sistolic iehokardiograficheskih de regurgitare mitrala (sau gradul de severitate priminimalnoy sale) riscul de IE în SPMK persoane nu diferă de la populație. Profilaxia cu antibiotice vetih cazuri nepractice. Dacă PMC este însoțită de o ușoară (chiar mai pronunțată) mitrală, sânge ultima sposobstvuetvozniknoveniyu curenții turbulenți, crescând astfel aderența veroyatnostbakterialnoy valva în timpul bacteriemie. În consecință, acești pacienți prezintă antibiotice. PLA poate bytsledstviem degenerare valvulare mixomatos, stvorok- soprovozhdayuschegosyautolscheniem la acești pacienți riscul de a dezvolta regurgitatsiiuvelichivaetsya mitrală cu varsta. Când mixomatos degenerare mitralnogoklapana regurgitarea poate dezvolta in timpul exercitiilor fizice, persoanele de orice vârstă. Acești pacienți sunt, de asemenea, la srednegoriska de IE. În plus, bărbații cu vârsta de 45, fără PMK peste Permite rezistente la antibiotikoprofilaktikaopravdana murmurul sistolic, chiar și în absența regurgitare singur.
bacteriemia tranzitorie poate avea loc în timpul activității zilnice, cum ar fi spalatul pe dinti sau de mestecat. Cu toate acestea antibiotikoprofilaktikapokazana numai în anumite intervenții care implică soboybakteriemiyu indus potențiali patogeni IE (tabelul 4).
Cel mai relevant este problema primeneniiantibiotikov preventive în practica dentară. Sa demonstrat că severitatea bacteriemie chastotai geneza oral proportsionalnystepeni direct infecție orală [17]. urovengigieny scăzut disponibilitatea orală și periapikalnyhochagov infecție parodontale pot provoca bacteriemie otsutstviikakih chiar și atunci când orice manipulare. De aceea, pacienții de grupuri riskaneobhodim dentist inspecție regulate cu depozit tratamente gigienicheskihi.
Profilaxia cu antibiotice este indicat la toți pacienții cu risc de manipulare pristomatologicheskih în gură, sângerare soprovozhdayuschihsyaznachitelnym țesuturilor dure și moi, hirurgicheskihvmeshatelstvah parodontale, detartraj etc. Dezvoltarea Prineozhidannom de sângerare în timpul altor stomatologicheskihmanipulyatsy (instalarea paranteze ortodontice, îndepărtarea ochiurilor ETAL.), nu au nevoie de agenți antimicrobieni de primire anterioare, așa cum se arată prin experimente pe animale atribuire antibiotikovv timp de 2 ore după intervenția este eficientă [18] .Primenenie aceste medicamente peste 4 ore după procedură, după toate probabilitățile, nu are nici un efect profilactic.
chirurgical interferență, în care integritatea este violat cailor respiratorii slizistoyobolochki poate duce la bacteriemie, și, prin urmare, sunt indicatii pentru profilaxia cu antibiotice. zhestkogobronhoskopa Aplicarea poate afecta mucoasa în tovremya ca în bronhoscopie și intubația endotraheală takiepovrezhdeniya puțin probabilă. In cele mai multe endoscopic tractului gastrointestinal procedural este un risc scăzut de IE, bacteriemie poskolkuchastota este 2-5%, și a identificat mikroorganizmyredko cauza boala [15]. Nu se aplică atunci când se efectuează narastaniyachastoty bacteriemie obolochkizheludka biopsie mucoaselor și polipectomie aceeași localizare [19]. Cu toate acestea nekotoryemanipulyatsii în tractul digestiv sunt asociate cu o vysokoychastotoy bacteriemie tranzitorie. În particular, când dilatatsiistriktury esofag a spus cifra ajunge la 45% la venele esofagiene prelungit-skleroterapiivarikozno - 31% [20]. Când diagnosticheskihi operații chirurgicale asupra tractului biliar (procese obstructive special prinalichii), precum și operațiunile de intestin povrezhdeniemslizistoy poate provoca vyzvannoymikrobami bacteriemie asociate cu IE. Prin urmare, pentru toate upomyanutyhvmeshatelstvah profilaxia cu antibiotice este justificata, in special in grupurile cu risc ridicat.
urogenital reprezintă a doua banca (vsledza oral) „poarta din față“ pentru microorganisme, patogenii yavlyayuschihsyapotentsialnymi IE. stabilit,care cu TURP frecvență bakteriemiisostavlyaet de 31%, după dilatarea uretrei și cistoscopia 21 și 17%, respectiv [21]. Prin urmare, atunci când antibioticul este prezentat upomyanutyhvmeshatelstv gruppriska ambii pacienți. In prezenta frecventa infecții ale tractului urinar și crește după bakteriemiisuschestvenno alte manipulări. In aceste situatsiyahtselesoobrazno un curs de terapie cu antibiotice, napravlennoyna eradicarea agentului infecțios, înainte de intervenție.
Profilaxia cu antibiotice este cel mai eficient dacă provoditsyav perioada perioperatorie într-o doză suficientă pentru a obespecheniyaadekvatnoy concentrațiile de antibiotic în ser în timpul vremyai după intervenție. În timpul procedurii prelungite sau infektsionnyhoslozhneny prezență poate necesita mijloace suplimentare primeneniiantimikrobnyh.
Tabel. 5 prezintă recomandări pentru situații clinice diferite antibiotikoprofilaktikepri. Cu toate acestea, aceste sisteme nu sunt yavlyayutsyastandartami de tratament și nu pot înlocui gândirea clinică. Vrachdolzhen ghidate de propria lor experiență în alegerea preparatai care determină multiplicitatea aplicării sale în funcție de osobennosteysluchaya.
Cea mai frecventă cauză IE în curs de dezvoltare, după căile respiratorii orale manipulyatsiyv si esofag, este Str.viridans. Recomandat Circuit standard de prevenire a streptokokkovogoIE - doză unică de amoxicilină (3 g oral), care prevoskhoditpo ampicilina biodisponibilitatea și fenoximetilpenicilină. Atunci când concentrația de amoxicilină etomsyvorotochnaya de mai multe ori mai prevyshayuschayaMPK streptococci mentinut la merev timp de 6 ore, și este necesară reutilizarea medicamentului [22] .u pacienți cu alergii la peniciline folosi una din alternativnyhskhem. Trebuie amintit că, dacă există un istoric de tip reaktsiinemedlennogo sau reacții anafilactice sistemice nu trebuie utilizat la generarea penitsillintsefalosporiny I. Spre deosebire de predyduschihrekomendatsy [23] Eritromicina nu este considerat medicamentul ales din cauza reacțiilor nedorite de multe ori de gastro-intestinal medicament activ trakta.Odnako poate fi administrat la pacientii tolerat anterior mai mult succes.
IE se dezvoltă după o intervenție chirurgicală pe kishechnomtrakte gastrointestinal și urogenital, cel mai frecvent asociate cu Enterococcusfaecalis și mult mai puțin - cu Gram-negativ bakteriyami.Bolnym cu risc ridicat recomandat vvedenieantibakterialnyh medicamente parenterale, precum și utilizarea lor, chiar dacă tehprotsedurah, care de obicei nu sunt considerate indicații la primeneniyuantibiotikoprofilaktiki.
În practica clinică, există situații în care pacienții izgrupp de risc care primesc deja antibiotice (pentru anumite indicații liboinym) care sunt utilizate pentru prevenirea IE. Într-o astfel sluchayahtselesoobrazno nu crește doza preparatului utilizat și naznachatantibiotik alt grup. În cazul în care circumstanțele permit, estimat (în special, dentare) procedura provesticherez dezirabil 9-14 zile după terminarea tratamentului cu antibiotice, care conferă vozmozhnostvosstanovleniya florei orale normale.
Trebuie subliniat faptul că regimul de antibiotice, naznachaemyhs pentru a preveni repetarea febră reumatică acută, nu corespunde cu cea pentru prevenirea IE. In plus, uetih pacienți, în special la termen lung penitsillinovyhpreparatov oral, există o mare probabilitate purtători zelenyaschihstreptokokkov care sunt relativ rezistente la antibiotikametoy grup. În astfel de situații, pentru prevenirea IE rekomenduetsyanaznachat macrolide (azitromicina, claritromicina) sau clindamicina.
Intervențiile chirurgicale asupra țesuturilor infectate neredkovoznikaet bacteriemiei cauzate de agenți patogeni infektsii.Dlya profilaxia primară a EI la acești pacienți folosesc antibiotice cu maksimalnoyaktivnostyu de patogeni probabile. În particular, țesut priinfektsiyah moi, osoase sau articulare prezentat peniciline sau cefalosporine naznachenieantistafilokokkovyh I generație, și infecții ale tractului urinar - aminoglicozide, fluorochinolone sau generație tsefalosporinovIII.
Având în vedere gama de potențiali agenți patogeni IE în operatsiyahna cord deschis (S. aureus, stafilococi coagulazo-negativi, difteroizi), ca măsură preventivă, utilizată de obicei generație tsefalosporinyI. Cu toate acestea, o mare influență asupra alegerii okazyvayutdannye medicament pentru rezistența la antibiotice într-un anumit spital. Prevalența Privysokoy a stafilokokkovdlya Profilaxia perioperatorie rezistent la meticilină, se recomandă vancomicină.   

Referințe:
1. Wilson W.R., Karchmer A.W., Dajani A.S. și colab. Antibiotictreatment adulților cu endocardită infecțioasă cauzate de streptococi, EnterocOCCI, stafilococi și HACEKmicroorganisms. JAMA 1995- 274 (21): 1706-1713.
2. Baldassarre J.S., Kaye D. Principii și prezentare generală a antibiotictherapy. În: Kaye D., editor ,. endocardită. New York: Raven Press, 1992- 169-190.
3. Francioli P. Etienne J., Hoigne R. și colab. Tratamentul streptococcalendocarditis cu o singură doză zilnică de săptămâni for4 ceftriaxonă sodiu: eficacitate si fezabilitate tratament ambulatoriu. JAMA 1992-267: 264-7.
4. Fantin B., carbon C. In sinergism antibiotic vivo: modele contributionof animale. Antimicrob. Agents Chemother. 1992- 36: 907- 12.
5. Francioli P., Ruch W., Stamboulian D. și colab. Tratamentul endocardită ofstreptococcal cu o doză zilnică unică de netylmicin ceftriaxoneand timp de 14 zile: un studiu prospectiv multicentric. ClinInfect Dis 1995- 21- 1406-1410.
6. Eliopoulos G.M. enterococ rezistent la aminoglicozid endocarditis.Mad Clin North Am 1993- 17: 117-27.
7. Korzeniowski O., Sande M. A., CollaborativeEndocarditis Grupul de Studiu National. Terapia antimicrobiană combinată forStaphylococcus endocardită aureus la un pacient dependent de parenteraldrugs în nonaddicts: un studiu prospectiv. Ann Intern Med 1982-1997: 496-503.
8. Karchmer A.W. Staphylococcus aureus și vancomicină: thesequel. Ann Intern Med 1991- 115: 739-41.
9. Bayer A.S. endocardită. Clin Infect Dis 1993-1917: 313-22.
10. Chambers H.F., Miller T., Newman M.D. dreapta; verso Staphylococcus aureus endocardita la consumatorii de droguri intravenoase: două săptămâni combinationtherapy. Ann Intern Med 1988- 109: 619-24.
11. Dworkin R. J., Lee B. L., M. A. Sande, Chambers H.F. Treatmentof dreapta; verso Staphylococcus aureus endocardită în intravenousdrug utilizatorii cu ciprofloxacină și rifampicină. Lancet 1989- 2: 1071-3.
12. Karchmer A.W., Archer G.L., Dismukes W.E. Staphylococcusepidermidis cauzând protetic endocarditei: microbiologicand observații clinice ca ghidurile de tratament. Ann Intern Med1983- 98: 447-55.
13. Karchmer A.W. endocardită stafilococică. În: Kaye D., editor. endocardită. New York: Raven Press, 1992- 225-49.
14. Reyes M.P., Lerner A.M. Probleme actuale în endocardită infecțioasă treatmentof Pseudomonas aeruginosa. Rev InfectDis 1983- 5: 314-21.
15. Bayer A.S., Bolger A.F., Taubert K.A> și colab. managementul de Diagnosticare endocardită infecțioasă și complications.Circulation sale 1998- 98: 2936-48.
16. Dajani A.S., Taubert K.A.Trach, Wilson W. și colab. endocardită bacteriană Preventionof: recomandarile American Heart Association.JAMA 1997- 277: 1794-801.
17. Bender J..B., Naidorf I.J., Garvey G.J. endocardită bacteriană: o considerație pentru medici si stomatologi. J Amer Dent Assoc1984- 109: 415-20.
18. Berney P., Francioli P. profilaxia cu succes a endocarditei experimentalstreptococcal cu doza unica amoxicilina administeredafter provocare bacteriene. J Infect Dis 1990- 161 281-5.
19. Low D., Shoenut P., Kennedy J. și colab. risc assessmentof a posibilelor de bacteriemie cu colonoscopie si polipectomie. Dig DisSci 1987- 32: 1239-1243.
20. Botoman V., Surawicz C. bacteriemie cu procedurile gastrointestinalendoscopic. Gastrointest Endosc 32 1986: 342-6.
21. Sulivan N., Sutter V., Mims M. și colab. bacteriemie aspectsof clinică după manipulare a tractului genito-urinar. JInfect Dis 1973- 127 49-55.
22. Dajani A.S., Bawdon R.E., Berry M.C. amoxicilina orala asprophylaxis pentru endocardita: ceea ce este doza optima? Clin InfectDis 1994- 18: 157-60.
23. Dajani A.S., Bisno A.L., Chung K.J. și colab. Prevenirea ofbacterial endocardită. JAMA 1990- 264: 2919-22.