Endocardită infecțioasă-Terapie

Acest articol descrie infektsionnyyendokardit - infecții detectate în toate țările miranezavisimo din zonele klimatogeograficheskoih. Este harakteristikapatogeneza, clinice și „periferice“ Simptome techeniyazabolevaniya, regimuri de antibiotice de bază endocardită infecțioasă.

Lucrarea descrie endocardită bacteriană, adisease notificate în toate țările din zonele lumii, indiferent ofclimatic și geografice. Acesta caracterizează patogeneza, simptomele clinice și „periferice“, tabloul clinic al bacterialendocarditis, scheme de bază ale terapiei sale antibiotice.

BS Belov Institutul revmatologiiRAMN (Dir. Acad. VA Nasonova RAMS), Moscova
B. S. BelovInstitute de Reumatologie, Academia Rusă de MedicalSciences (director V.A. Nasonova, Acad. RAMS), Moscova

șinfektsionny endocardită (IE) - o infektsionnoyprirody boala. Agentul cauzator de primar localizate pe valve cardiace, endocardită parietal, cel puțin - pe endoteliul aorta si arterele mari.
Boala este înregistrată la nivel mondial și zonele razlichnyhklimatogeograficheskih. Morbiditatea, conform raznyhavtorov este de la 1,7 la 5,3 cazuri la 100.000 populationIn an. Bărbații se îmbolnăvesc în 1,5 - 3 ori mai des decât femeile, iar acest raport în vozrastnoygruppe de peste 60 de ani până la 8: 1.
Vârsta medie de debut este de 40 - 44 ani. În posledneevremya există o tendință clară de a crește frecvența vârstei zabolevaniyav în vârstă și senil.
Etiologia IE asociate cu diferite tipuri de agenți patogeni.
Împreună cu streptococ viridans sunt importante stafilococ alb zolotistyyi, enterococi, cel puțin - microorganisme negativi, fungi patogeni Aspergillus și Candida.
În unele cazuri, agenții cauzali pot burnetti vystupatCoxiella (agentul cauzal al febrei Q), Brucella, Chlamydia legionellyi.
Primul element important al patogeneza - serdechnyhklapanov leziuni endoteliale si endocardului parietal datorita ilipriobretennoy congenitale patologiei cardiace (defect septal ventricular, persistența canalului arterial, reumatism, ateroscleroza, regurgitare prolapsmitralnogo, cardiomiopatie, operirovannoeserdtse) și conducând la formarea de vegetații aseptice, sostoyaschihiz trombocite si fibrinei . Ulterior, în timpul bacteriemii tranzitorii care au apărut după extracția dentară, amigdalectomie, naștere, avort, tract urinar deschidere cateterizare abces și alte proceduri legate de domeniul chirurgiei minore, precum și fără vizibile trombovegetatsy infecție prichinproiskhodit pentru a forma borodavchatyhrazrastany, distrugerea valvei și dezvoltarea emboli. In dalneyshemuzhe prezent bacteriemia conduce la stimularea gumoralnogoi imunității celulare, incepand immunopatologicakie mehanizmyvospaleniya.

  baza de patologica bolezniyavlyaetsya polypous endocardită ulcerativă, caracterizat prin nalichiemobshirnyh suprapuneri vegetații pe prospect, pristenochnomendokarde cu răspândirea intimei aortei și sosudov.Vo mare multe organe dezvolta inflamația interstițială, vasculita, hemoragie, atacuri de cord cauzat tromboembolicheskimsindromom.
Simptomele clinice ale IE se dezvoltă de obicei săptămâni spustya2 de la data apariției bacteriemie. Una dintre cele mai comune simptome și naiboleerannih este febra (în bolshinstvesluchaev tip greșit), însoțită de frisoane razlichnoyvyrazhennosti. În același timp, temperatura corpului poate fi grad scăzut (sau chiar normal) la pacienții vârstnici sau debilitați, cu circulație zastoynoynedostatochnosti, ficat și / sau nedostatochnosti.Harakterny renale transpirație semnificativă, oboseală, progressiruyuschayaslabost, anorexie, pierderea rapidă a greutății corporale (la 10 - 15 kg).
simptome „periferice“ IE descrise la imagine klassicheskoyklinicheskoy, acum există znachitelnorezhe, cea mai mare parte, cu termen lung si boala severa in pozhilyhpatsientov. Cu toate acestea, erupții cutanate hemoragice pe pielea, membranele mucoase și ori de tranziție conjunctivei (simptom Lukina) uzelkovyeplotnye formare eritematoase periilor dureroase kletchatkepaltsev subcutanate sau mâini tenară (noduri Osler), eritematoznyevysypaniya mici pe palme și tălpi (Daune Janeway), în ciuda incidenței scăzute a acestora (5-25%), încă mai păstrează semnificația lor de diagnosticare sunt incluse în criterii clinice mici IE.
Simptome ale sistemului musculo-scheletic vstrechayutsyaprimerno în 40% din cazuri, de multe ori semne ca inițiale și inogdai înainte de câteva luni adevărata imagine a IE. Harakternyrasprostranennye mialgii și artralgii (mono sau mai puțin oligoartritå) cu implicarea predominantă a umărului, genunchi, și (uneori) mâini și picioare melkihsustavov. Aproximativ 10% din cazuri apar miozita, tendinita și enthesopathies. Poate că dezvoltarea de localizare artritovrazlichnoy septice. Există durere intensă sindromv spate mai mici din cauza discitis de dezvoltare metastaticheskogobakterialnogo sau osteomielita vertebrale.

Video: endocardită

* MIC - ingibiruyuschayakontsentratsiya minim.

Video: Ostrovski Yu P Caracteristici generale și abordări moderne în tratamentul IE

Principala boală varianta clinică - endocardia cu dezvoltarea dostatochnobystrym valvulară regurgitare (majoritatea aortică) .żn recent observat localizarea înviorătoare procesului namitralnom, valva tricuspidă și valve pulmonare arterii.V cazuri leziuni ale valvei tricuspide izolate (pravoserdechnyyendokardit medicament sau catetere endocardita când postoyannyhvenoznyh infectate) în deschiderea boala la prima imagine vystupaetklinicheskaya a unui plan bilateral (de multe ori abcesele), pneumonie monii, dificil de tratat, iar simptomele auscultatorii klapannogoporoka iese la iveală mai târziu. De multe ori se dezvolta miocardita manifestată prin dilatarea cavităților inimii, tonuri si fara voce circulatie progressirovaniemnedostatochnosti. Aproximativ 10% dintre pacienți vstrechaetsyaefemerny pericardite fibrinoase. În unele cazuri, abcesul poate proryvemiokardialnogo purulentă pericardită.
Trebuie remarcat faptul că creșterea nedostatochnostikrovoobrascheniya congestive la pacienții vârstnici pot fi unul dintre kosvennyhsimptomov în curs de dezvoltare IE.
Rinichi se produce daune asupra tipului de glomerulonefrita focale sau difuze, unii pacienți apar infarctele embolice, 3% (curs pridlitelnom bolii) dezvolta amiloidoza. Splenomegaliyanablyudaetsya mai mult de jumătate din pacienți, de obicei este corelat cu gradul de durata bolii.
De multe ori dezvaluie un ficat marit. În 20 - 40% dintre pacienții otmechaetsyaporazhenie sistemului nervos central sau periferic, sau ale vaselor sanguine ruptură obuslovlennoetromboemboliey, rareori - encefalită și asepticheskimmeningitom. În unele cazuri, dezvoltat meningita purulentă abcese cerebrale iliembolicheskie.
Modificări majore ale parametrilor de laborator: anemie, Shift leykotsitarnoyformuly stânga la normal (de obicei) sau redusă kolichestveleykotsitov, trombocitopenie, a crescut brusc VSH, hipoproteinemie, hipergamaglobulinemie, apariția hyperfibrinogenemia proteina C reactiva, crioglobulinemia, factor reumatoid pozitiv, complexe imune ridicate uroventsirkuliruyuschih, factor antinuclear în nizkihtitrah, proteinurie, hematurie.
De o mare importanță în opțiunile de diagnostic și tratament au dannyeissledovaniya de sânge pentru cultura de sânge a urmat opredeleniemchuvstvitelnosti selectat patogen la antibiotice. Aproximativ 30% din culturile primare rezultate negative rămân, care pot fi datorate premergător antibiotic (chiar și la doze mici) insuficiente aparate de calitate bakteriologicheskogoissledovaniya, caracteristicile patogene.
De la metode instrumentale cele mai informativnaehokardiografiya (mai ales transesofagiana), care permite vyyavitvegetatsii pe supape și acorduri, perforații sau lacrimi stvorokklapanov, rupe acorduri, abcese miocardice și otsenitstepen și dinamica regurgitarea valvulară.
În prezent, diagnosticul de EI în lume praktikeprimenyatsya criterii clinice elaborate de D. Durack și colab. [1]. Dannayasistema prevede criterii de diagnostic pentru anumite clasificare, posibil și a respins IE.
Diagnosticul de posibile IE este pus în când imeyuschayasyaklinicheskaya date cu imagini și studii suplimentare în tselomsootvetstvuyut bolii, care nu se încadrează în categoria otvergnutogoIE, dar, în același timp, nu a atins un număr suficient kriterievdlya specifice IE. În astfel de situații, reshenievoprosa finală disponibilitatea și fezabilitatea terapiei empiricheskoyantibakterialnoy IE este acceptat de către medicul curant.
diagnostic IE este considerat respins în cazul în care pacientul a bolilor liboinogo cu tablou clinic similar cu IE, sau regresia completă a simptomelor bolii pe termen scurt (AR4 zile) terapia cu antibiotice.
Diagnosticul diferențial al EI la pacienții mai tineri și srednegovozrasta trebuie efectuate cu febra reumatică acută, boli difuze ale țesutului conjunctiv (în principal ssistemnoy LES), vasculita sistemică. La pacienții gruppepozhilyh cele mai multe ori „masca“ de IE sunt neoplasme maligne și hronicheskiypielonefrit.
Principiul de conducere al tratamentului IE - precoce, solide și durabile (nu mai puțin de 4 - 6 săptămâni) cu antibacteriene patogen terapie chuvstvitelnostivydelennogo la antibiotice. Este necesar să se utilizeze antibiotice, care au un efect bactericid.
Tabelul următor prezintă circuitul principal VEI antibiotic în funcție de agenți patogeni cel mai frecvent detectate [2, 3].
După cum se poate observa din tabel, sau de a folosi pinitsillina tsefalosporinovv ca monoterapie numai că este util atunci când se identifică vysokochuvstvitelnyhk-l viridans. În această situație, o atenție ceftriaxon nesomnennozasluzhivaet de droguri (lendatsin, longatsef, Rocephin) - generația a III cefalosporină antibiotice, care farmakokineticheskiesvoystva poate utiliza cu succes l 1 dată pe zi.
În IE altă etiologie, precum și în cazurile în care excitator identificate, combinația cea mai justificată de antibiotice aminoglicozide-b laktamnyhi. Dintre aceștia din urmă, cel mai adesea primenyayutgentamitsin alocate în decurs de 7 - 10 zile, urmate de intervale de 5 7 zile, pentru a preveni nefrotoxicitatea ototoksicheskogoeffekta- și cursuri repetate, dacă este necesar, în aceleași doze.
În prezent, împreună cu studiul noilor aminoglicozidelor (amikacină, netilmicină) dezvoltat activ fundamental diferite strategiyaprimeneniya acești agenți care constau într-o singură doză zilnică de vvedeniiih. Disponibile în prezent eksperimentalnyei datele clinice sugerează o mai mare portabilitate iluchshey eficienta aminoglicozidele, la o dată lor de cercetare perspectiva neîndoielnică introducerea în această direcție.
Intoleranta la antibiotice b-lactam, sau culturi de sânge ustoychivoyk îl folosesc vancomicină în combinație cu un antibiotic gentamitsinom.Smenu avantajos efectuate numai atunci când otsutstviiklinicheskogo efect (dar nu mai devreme după 5-7 zile de la nachalaprimeneniya), sau în cazul în care în timpul tratamentului apărut rezistentnostivozbuditelya la terapie.
Exprimate clinică și / sau immunopatologicheskihproyavleniyah laborator justifică desemnarea prednisolon, la o doză de 20 - 30 mg / zi.
In cazurile in care terapia de droguri ineficienta IE tratament neobhodimohirurgicheskoe, indicațiile principale pentru care sunt nekorrigiruemaya insuficiență circulatorie progresivă, antibiotice necontrolate congestive povtornyeepizody Process- infectioase tromboembolii- abcesele endocardita operirovannogoserdtsa miokarda-.
 Trebuie subliniat chtoaktivny IE nu este considerat o contraindicație pentru o intervenție chirurgicală.
În conformitate cu recomandările kardiologicheskoyassotsiatsii american [4] profilaxia cu antibiotice a EI ar trebui să osuschestvlyatsyau pacienții cu „factori de risc cardiogen“ (înnăscute și dobândite, inclusiv cele operate, boli de inima, miocardică IE gipertroficheskayakardiomiopatiya, prolaps de valva mitrala) atunci când se efectuează unih diferite intervenții medicale care poate soprovozhdatsyaprehodyaschey bacteriemia: extracția dentară, amigdalectomie, urologice, chirurgie ginecologică și manipulări de diagnostic, drenaj excizia tesuturilor moi infectate etc. potentsialnyhvozbuditeley Date fiind IE recomandat amoxicilina oral (3 g) sau clindamicina (300 mg) sau administrarea parenterală de ampicilină (2 g) în combinație cu gentamicină (80 mg) sau vancomicină (1 g), nu mai devreme de 1 oră înainte de manevrare urmat de un aport simplu sau dublu aceleasi medicamente în techeniesutok la doze de jumătate din original. Asemenea metodikaschitaetsya destul de rezonabile, deoarece în aceste condiții obespechivaetsyaadekvatnaya concentrației antibioticului în ser și în manipularea vremyaprovedeniya elimină practic tulpinile posibilitate razvitiyarezistentnyh.
Trebuie remarcat faptul că regimul de antibiotice, naznachaemyhs pentru a preveni reapariția febrei reumatice acute, nu corespunde cu cea pentru prevenirea IE.
In plus, la pacienții care primesc medicamente de penicilină în interior, există o mare probabilitate de streptococi viridans purtătoare, care sunt relativ rezistente la antibioticele care gruppy.Poetomu în astfel de situații pentru prevenirea IE rekomenduetsyanaznachat succinat de eritromicină etil (800 mg) sau clindamicina.

Referințe:

Video: Terapie

  1. Durack DT, Lukes AS, Bright DK., Et al. Noi Criterii forDiagnosis Infec endocardite: Utilizarea EchocardiographicFindings specifice. Am J Med 1994-1996 (3): 200-9.
2. Kaye D, ed. Infectios Endocardita. - 2 nd ed. - New York, 1992.
3. Wilson WR, Karchmer AW, Dajani A., și colab. adulti treatmentof antibiotice cu endocardită infecțioasă cauzate de streptococi, enterococi, Staphilococci și HACEK-microorganisme. JAMA 1995-274 (21): 1706-1713.
4. Dajani A, Bisno AL, Chung KJ., Et al. Prevenirea BacterialEndocarditis. JAMA 1990-264 (22): 2919-22.