Terapia, sângerări la nivelul tractului gastro-intestinal inferior

Principalele cauze gastro-intestinale sângerare departamente iznizhnih (frecvența lor relativă poate varirovatv în funcție de vârstă) sunt după cum urmează:

• angiodysplasia intestinului subțire și gros;

• diverticuloza intestinului (inclusiv diverticul Meckel);

• tumori si polipi de colon;

• tumori ale intestinului subțire;

• boli cronice inflamatorii ale intestinului;

• colită infecțioasă;

• leziuni ischemice ale intestinului;

• colită Radiații;

• tuberculoză intestinală;

• hemoroizi si fisuri anale;

• corpuri străine și a prejudiciului intestinului;

• fistule aortokishechnye;

• infecții helminți.

hemangiomul cavernos și angiodysplasia mucoasa tonkoyi intestine mari (AVMS) sunt hemoragii intestinale prichinoymassivnyh în 30% din cazuri. Există trei leziuni intestinale tipaangiodisplasticheskih.

Angiodysplasia tip I identificat „în principal“ la persoanele în vârstă și sunt localizate în colon. Dimensiuni porazhennyhsosudov în mod obișnuit nu depășesc 5 mm, ceea ce le face dificil de diagnostikudazhe la laparotomie. Adesea există o combinație a sosudistyhizmeneny cu stenoza prolapsului valvei aortice sau mitrale.

Angiodysplasia de tip II sunt de obicei vrozhdennyyharakter, identificate la pacienții mai tineri în vârstă de 50 de ani, sunt situate în tonkoykishke sunt mai mari în comparație cu angiodysplasias Itipa și, de obicei, în mod clar vizibile pe operațiune.

K angiodysplasia tip III, notat sindromul Weber obychnokak - Osler - Rendu includ telangiectazie, care pot fi situate în orice parte a tractului gastrointestinal și combinate steleangioektaziey mucoasa bucala, nazala si piele. Acest sindrom este moștenită într-un dominantnomutipu autozomale, și semne ale pacientului rudele de multe ori este posibil istorie de familie de colectare vyyavitpri.

intestinului diverticuloza ca o cauza a kishechnyhkrovotecheny masive detectate în 17% din cazuri. Astfel, mai frecventă localizare diverticul nesmotryana în jumătatea stângă tolstoykishki sângerare sursă sunt în mod avantajos divertikulypravoy jumătate. Sângerarea tind să apară în prezența diverticulita, dar pot apărea și în absența inflamației, vsledstvietravmatizatsii dezvoltării vaselor de sânge. Majoritatea pacienților cu hemoragie divertikulamikishechnika au loc o dată, iar 20 - 25% dintre pacienți au avut hemoragii recurente.

sângerare masivă la copii și adulți tineri în redkihsluchayah pot fi cauzate de nivelul mucoasei intestinului ulcerație divertikulapodvzdoshnoy (diverticul Meckel). Ulcerate zlokachestvennyeopuholi si polipii rareori determina sângerare stau massivnyhkishechnyh, contribuind adesea la dezvoltarea de sângerare moderat vyrazhennyhili ascunse.

Sangerarea poate avea loc la zabolevaniyahkishechnika inflamatorii (Colită ulcerativă sau bolezniKrona) colită infecțioasă acută (de exemplu, psevdomembranoznomkolite), tumori ale intestinului mici (limfoame), tuberculoza intestinala.

Alte cauze de sângerare la nivelul tractului gastro-intestinal inferior poate fileziune ischemică acută a intestinului, Care provin din ramuri de tromboza sau embolia arterelor mezenterice (ateroscleroza, vasculita, traumatisme abdominale) - colita Radiații care se dezvolta la pacientii care primesc cursuri de radioterapie povoduzlokachestvennyh tumori ale cavității abdominale și zabryushinnogoprostranstva (inclusiv tumori și urologicheskoysfer ginecologice) - corpuri străine treschiny- anale în intestin și kishechnyekamni determinând formarea de ulcere de decubit si perete helminthiasis intestin (de exemplu, hookworm) - în cazuri rare - amiloid Ozzy sifilis intestinului.

pot aparea in rezultaterazryva anevrism aortic abdominal în lumen sângerare intestinală Profuse dvenadtsatiperstnoyili intestinului subțire care apare spontan sau complicație okazyvaetsyapozdnim chirurgiei reconstructive efectuate pe sângerare intestinală aorte.Inogda apare la sportivi in ​​timpul vremyabega pe maratoane.

În 5 - 10% din pacienți cu sângerare din tractul gastrointestinal inferior, spitalul postupayuschihv, să identifice cauza hemoragiei și nu poate, nesmotryana efectua un cuprinzător instrument de sondaj.

tablou clinic

În multe cazuri, explicite krovotecheniyabyvayut moderate și adesea însoțite de simptome generale (de exemplu, picătură tensiunii arteriale). Uneori, pacienții soobschayuto recurente hemoragii intestinale au interogat doar pritschatelnom. Mai puțin frecvent observate masiv krovotecheniya.Pod intestinale le înțelege astfel de cazuri de sangerare in care nablyudayutsyagipovolemiya, hipotensiune arterială, tahicardie și hematocritului stabilizatsiiurovnya (30%) transfuzie necesară de cel puțin 2 dozkrovi.

Anumite valoare de diagnostic are o culoare vydelyayuscheysyakrovi. Cel mai adesea, atunci când hemoragii intestinale observate poyavlenieneizmenennoy de sânge (gematoheziya). Este considerat o regulă echitabilă, care prevede că brichetei sângele, mai localizat distally sursa de sangerare din rect eliberat. Într-adevăr, sângele roșu caracterizat prin sângerare în principal, svyazannyms leziune a colonului sigmoid, în timp ce întunecat roșii din sânge (culoare „visiniu“) indică, de obicei, localizare istochnikakrovotecheniya colon mai proximal. În același timp, sângerare din cauza leziuni ale intestinului subțire, în unele cazuri se manifesta ca melena, atunci kaktipichnaya gematoheziya poate, în loc să însoțească krovotecheniyaiz gastrointestinal superior (Tabel. 1).

Cand sangerare asociate cu leziuni ale regiunii perianale (hemoroizi, fisuri) de sânge eliberat (sub formă de urme de pe tualetnoybumage sau picături izbesc pe peretele vasului de toaletă) nu smeshanas în mod normal fecale, care, în astfel de cazuri păstrează korichnevuyuokrasku inerente. În cazul în care sursa de sângerare este proksimalneerektosigmoidnogo departamentul de colon, sângele este mai ilimenee uniform amestecat cu fecale, astfel încât identifitsirovatego de culoare maro normală, de regulă, nu este posibilă.

Prezența dureri abdominale, episod anterior de sângerări gastro-intestinale, dovezi in favoarea vospalitelnyhzabolevany intestinale infecțioase sau cronice acute, leziuni ischemice acute ilitolstoy intestinului subțire. durere bruscă în abdomen, sângerare intestinală soprovozhdayuschiesyazatem, se poate datora aortă razryvomanevrizmy în duoden. Durere în intestin oblastipryamoy care însoțește actul de defecare sau amplificarea posleny, observate de obicei cu hemoroizi sau pridivertikuleze intestinal fisuri anale prohoda.Bezbolevoe sângerări gastro-intestinale masive pot fi marcate, telangiectaziile, ulcerație divertikulaMekkelya (Tabel. 2).

Valoarea importantă de diagnostic sunt alte simptome clinice asociate sangerari intestinale. a apărut Acut febră, dureri abdominale, diaree, tenesme si specific intestinului zabolevaniyamtolstoy infecțioase. febră prelungită, transpirații, scădere în greutate, diareyachasto sunt prezente în tabloul clinic al tuberculozei kishechnika.Nalichie febră, artrită, stomatită aftoasă, eritem nodos, colangita sclerozanta, leziuni oculare (irite, iridociclita) este caracteristic bolilor intestinale inflamatorii cronice.

gematohezii combinație, dureri abdominale, diaree, febră, gemorragicheskihvysypany site-uri simetrice ale pielii, febră și modificări ale sumar de urina (hematurie, proteinurie) poate govorito prezența pacientului vasculita hemoragică (boala Henoch-Schonlein). In radiație proctitis care prezintă simptome (uchaschennyystul, tenesme) sunt adesea combinate cu enterita clinice proyavleniyamiluchevogo (scaune apoase copioase, steatoree, malabsorbtie priznakisindroma).

Video: curatarea organismului de toxine: intestine de curățare, ficat, tractul gastro-intestinal Set Sănătate (V.Antilevsky)

diagnosticare

Pentru metodele de diagnostic, primenyaemymdlya stabili sursa de sangerare din tractul gastrointestinal inferior includ:

• tușeul rectal;

• sânge oculte fecale;

• anoscopy;

• sigmoidoscopie;

• Colonoscopia;

• Angiografie;

• scintigrafie;

• scanare CT și RMN.

Stabilirea o posibilă sursă de sângerare din otdelovZhKT inferior presupune istorie atentă boală (de exemplu, detectarea cursurilor de radioterapie anterioare popovodu cancer de prostată sau obnaruzhenieotyagoschennoy genital cancer colorectal ereditar feminin in prezenta polipoza familiala a colonului, etc.). Ankilostomidozvstrechaetsya la persoanele a căror profesie este legată de munca în mine, tuneluri, pe plantațiile.

În unele cazuri, date de diagnosticare valoroase pot poluchitpri examinare generală a pacientului. Deci, obnaruzhenieteleangiektazy pe piele și pe mucoase vizibile pot svidetelstvovato prezența telangiectazii pe sindromul mucoasei kishechnika.Vyyavlenie hipertensiunii portale la un pacient cu tsirrozompecheni capabil să explice motivele pentru hemoroizi persistente krovotecheniyi etc.

Când suspectate de a comunica cu leziuni kishkiprichiny directe gematohezii sângerare (hemoroizi, fisuri anale, tumori maligne si adenomul villous) pot fi la ustanovlenyuzhe tuseul rectal, și takzhepri anoscopy (în lumină bună). Astfel apreciat că vazhnoimet detecție nu este încă hemoroizi isklyuchaetnalichiya orice alta cauza hemoragie gastro-intestinală (în special tumori maligne).

Mai mult de 70% dintre pacienți sursa de sângerare intestinală la udaetsyaobnaruzhit endoscopie tolstoykishki (sigmoidoscopie sau colonoscopie ridicat) tehnica endoscopică (Fig. 1-2) .Sovremennaya permite osmotretne detaliate numai colonului, dar, de asemenea, o varietate de intestinului subțire nadostatochno extinse secțiuni. Astfel, atunci când un yazvennomkolite nespecifice în timpul endoscopie administrează vyyavitgiperemiyu, edem, și mucoaselor granularitatea, este ușor de vulnerabil, peteșii, și în stadii mai severe zabolevaniya- ulcere cu exudat purulent și pseudopolipi. ulcere aftoase, izmenyayuschierelef mucoasei intestinale în conformitate cu „caldarîm“ si kishechnyefistuly cu boala Crohn observate mai puțin frecvent decât în ​​cazul colită nespetsificheskomyazvennom, însoțite de sângerări gastro-intestinale. Diagnozpodtverzhdaetsya examenul histologic, în care obnaruzhivayutsyaharakternye abcese criptă (în colita ulceroasă) și granuloame cu celule epiteloide (boala lui Crohn).

Pacientii cu colita ischemica issledovaniivyyavlyayutsya endoscopic umflarea și albăstrui ale mucoasei intestinale coloratie, hemoragii submucoase, ulcere superficiale. În acest caz, 85% sluchaevizmeneniya localizate în obodochnoykishki flexura splenică și distal la acesta.

Pentru tuberculoza intestinului caracterizata prin kartinayazv endoscopice și pseudopolipi. Natura specifică a modificărilor detectarea podtverzhdaetsyapri a Mycobacterium tuberculosis în intestinale granuloame epiteloide soderzhimomi cu celule multinucleate Pirogov-Langhansapri examen histologic. Radiation colită leziuni harakterizuetsyagranulematoznym ale mucoasei colonului, poyavleniemkrovoizliyany, ulcere, situri necrotice ischemice.

Hemoragie asociată cu endoskopicheskoeissledovanie diverticulita colonului dezvaluie dovezi de active sau sostoyavshegosyakrovotecheniya similare cu cele de la sângerărilor verhnihotdelov etiologia ulcerului gastrointestinal (non-sangerare tromb vizibil vizibil krovenosnyesosudy proaspăt în diverticul și colab.).

Atunci când se utilizează sursa endoscopica nu se poate instala kishechnogokrovotecheniya aplica selektivnayaangiografiya și scintigrafie.

Video: Partea 2 M Fedorenko despre oameni cu burțile mari

Angiografie cu umplerea bazinului bryzheechnyhartery superior și inferior pot fi detectate de la ieșirea agentului de contrast krovenosnyhsosudov (extravasates) în lumenul intestinal. Metoda Okazyvaetsyapoleznym în diagnosticul hemoragiei intestinale asociate cu divertikulezomi angiodysplasia și dă rezultate pozitive în 40 - 85% din cazuri, în cazul pierderii de sânge este mai mare de 0,5 ml per 1 minut.

Scintigrafia efectuate cu eritrocite marcate pertehnetatomtehnetsiya (99tTs) sau plachetele marcate cu 111ln, sursa pozvolyaetvyyavit de sângerare în cazul pierderii de sânge prevyshaet0,05 - 0,1 ml per 1 minut. Scintigrafia este considerat mai mult diagnostic chuvstvitelnymmetodom hemoragiei intestinale decât angiografie, IR același lucru se aplică metode non-invazive. Cu toate acestea stsintigrafiyatrebuet mai mult timp pentru a efectua și, în plus, soprovozhdaetsyanakopleniem izotopi radioactivi în ficat și splină, care extravasates arta mozhetmaskirovat și descoperiri, astfel, zatrudnyatinterpretatsiyu.

Metodele tradiționale de raze X (irrigoscopy, inclusiv dublu contrast) nu dezvăluie sângerare neposredstvennoistochnik, dar poate ajuta la diagnosticarea bolilor care pot fi cauza (de exemplu, tumori).

Conform mărturiei pot fi utilizate alte metode de cercetare: Ultrasonografia (inclusiv endoscopica), anumite cancer-embrionalnogoantigena, cercetare fecale pe microflorei patogene, de cercetare spetsialnyeserologicheskie. In diagnosticarea aortokishechnyh fistulmozhet fi util pentru a utiliza tomografie computerizata imagistica prin rezonanta ilimagnitnoy.

Dacă aceste metode de diagnostic nu permit sângerare obnaruzhitprichinu, atunci când continuarea și progressirovaniianemii acesteia ridică problema deținerii laparotomie.La laparotomie nu pot întotdeauna sursa udaetsyavyyavit de sângerare, dar eficacitatea sa poate fi povysitpri issledovaniyakishechnika endoscopic intraoperator.

hemoragie gastro-intestinală Oculte recunoscute numai atunci când obnaruzheniipolozhitelnoy reacție de sânge oculte fecale. Testele vyyavleniyaskrytoy de sânge sunt utilizate pe scară largă în prezent în skriningovyhissledovaniyah efectuate pentru kolorektalnogoraka depistarea precoce.

tratament

În 80% din cazurile de krovotecheniyaostanavlivayutsya intestinale acute spontan. La pacienții cu terapia conservatoare krovotecheniyahprovodyat moderată, natura care opredelyaetsyazabolevaniem, a fost cauza dezvoltării lor.

În cazurile în care hemoragii gastro-intestinale sunt obuslovlenydivertikulezom, se opresc la 70% se realizează cu ajutorulperfuzie vasopresina în timpul angiografiei.În acest caz, cateterul poate fi lăsat pe loc pentru terapia prolongirovannoyinfuzionnoy administrare, deoarece în primele 48 de ore krovotechenieneredko reapare. În timpul angiografie mezenterice sosudovdlya opri sângerarea, de asemenea, se aplică transcateterembolizarea (De exemplu, arterele colică dreapta) .u pacientii intestinale cu diverticuloza care administreaza hemoragie ostanovitne sau re-sangerare are loc în decurs de 48 de ore, însoțite de șoc și necesită o zi peste 6 dozkrovi, efectuate chirurgie (Operatsiyagemikolektomii sau colectomie subtotală Overlay ileorektalnogoanastomoza) (tabelul 3).

Opri sângerarea provocată de slizistoyobolochki angiodysplasia intestinal, implică utilizarea electrocauter(Unipolară) sau coagulare cu laser.

Cand sangerare asociate cu porazheniyamikishechnika ischemic acut, în faza inițială poate încerca să recupereze krovotoks utilizând agenți vasodilatatori sau revascularizare dezvoltarea operatsiy.Pri complicațiilor (intestin infarct, peritonite) rezecție provoditsyaoperatsiya a leziunii.

Când apare hemoragia intestinală, cauza care yavlyaetsyagemorroy prescrie dieta laxativ, primind 10% soluție hloridakaltsiya spre interior administrare supozitoare novocaină, extract belladonnyi epinefrina in rect. În cazurile de krovotochaschemgemorroe persistentă (dacă nu prolapsul) se realizează prin introducerea lechenies injectare la nodurile soluții sclerozeze (de exemplu, novocaină alcool etilic). Metode chirurgicale pentru tratarea (noduri operatsiyuperevyazki sau excizia) este utilizat în gemorroidalnomkrovotechenii nekupiruyuschemsya.

Este obligatoriu să efectueze osnovnogozabolevaniya de bază de tratament, a fost cauza hemoragii intestinale.

1. Jensen DM managementul actual al gastrointestinalbleeding inferioare severe. Gastrointest Endoscop 1995,41, 71-73.

2. Levine JS, Klloi H-U, Oehler G Gastroenterologische DifferentialdiagnostikStuttgart-New York, 1995.

3. Rosen AM, Fleischer DE Lower sângerare gastrointestmal updateddiagnosis și management.Geriatrics 989.44, 49-60.

4. Sharma R, Gorbein M angiodysplasia și gastrointestmalbleeding mai mici la pacienții vârstnici. Arch Intern Med 1995.155, 807-812

5. Waye JD Diagnosticul și tratamentul olul inferioare subiecte bleeding.Current intestinale in gastroenterologie și hepatologie (EdGNJTytgat M van Blankenstein) Stuttgart-New York, 1990, 23-3.

Aplicații la articol