Document fără titlu

tumoare testiculară

Prevalența yaichkaotnositelno tumori mici. Cu toate acestea, importanța lor epidemiologice crește, deoarece zatogo care sunt bolnavi, în special tineri bărbați, iar incidența neuklonnovozrastaet. anuală de creștere relativă a cancerului de testicul sostavlyaet2%, în principal datorită creșterii incidenței tumorilor la barbati 15-29.

epidemiologie

Tumorile testiculare reprezintă aproximativ 1% din totalul tumorilor la barbati si 0.5-.65% din cazuri cauza smerti.Diagnostiruetsya în principal, în vârstă de 20-35 de ani și la bărbați acest vozrastnoygruppy acestea sunt cele mai frecvente tumori maligne

Foarte rar, doar în 1-2% din cazuri dezvolta tumori testiculare bilaterale. Pentru pacienții cu risc de cancer testicular vozniknoveniyaopuholi in opuse creste testicul de 2-3 ori.

Incidenta cancerului testicular neodinakovav diferite țări, iar aceste diferențe pot ajunge la zeci de ori. De exemplu, incidența cancerului testicular în regiunile care sunt apropiate geografic Danemarca și Letonia, sunt semnificativ diferite și sunt, respectiv, 7,6 și 0,8 la 100 ani 000 chelovekv.

În ultimele decenii progrese dostignutybolshie în tratamentul tumorilor testiculare. În țările dezvoltate takihbolnyh rata de supravietuire a crescut de la 10% în anii 70 până la 90% la sfârșitul anilor '90.

Etiologia și patogeneza

Una dintre cele mai importante dezvoltarea tumorii etiologicheskihfaktorov este criptorhidism. Atunci când acest risc anomalie vozniknoveniyaprakticheski toate tipurile histologice de cancer este crescut în 11-14 ori.

Potrivit unor autori, prikriptorhizme riscul de seminom este de aproape 2 ori mai mare decât pentru alte ouă tipovopuholey. În același timp, în conformitate cu alte rapoarte, criptorhidism chascheyavlyaetsya provoca seminom testicular.

Cu toate acestea, pentru a explica prezența tuturor tumorilor testiculare kriptorhizmavozniknovenie imposibilă, deoarece, potrivit diverselor estimări, 3-11% dintre pacienți Lishu sa dezvoltat în testicul necoborat.

În prezent, principalul Rolv dezvolta cancer testicular este eliminat efectul estrogenilor asupra ouălor razvitietkani prenatale. Sa constatat că, dacă în timpul sarcinii, mai ales în pervyedva luni, o femeie ia estrogen, riscul de a dezvolta cancer testicular în synapovyshaetsya de 2-5 ori. proces de ou omisiune Având în vedere este, de asemenea, sub gormonalnymkontrolem și excesul de estrogen poate rupe, se poate presupune cancerul testicular că apariția uchascheniechastoty cu criptorhidie, de asemenea, asociat cu estrogenami.Eto indirect confirmată de faptul că, atunci când în riscul contralateral criptorhidism opustivshemsyayaichke a tumorilor în curs de dezvoltare în 2 ori mai mare decât de obicei.

În timpul razvitiyapri fetale ridicarea nivelului de estrogen „liber“, apar primele modificări ale manifestă diferențierea rapidă și neregulată a celulelor germinale predshestvennikov.Takim fel, în testiculele a crea un bazin de normale diferențiate copilărie kletok.V acestea sunt inactive. Cu toate acestea, în timpul pubertatnogoperioda datorită unei creșteri bruscă a activității hormonale de FSH și LH, diferențierea celulelor nenormalnyyprotsess poate continua. În același timp, este posibil celule nekontroliruemyyrost embrionare, ceea ce duce la cancer.

În citogenetică issledovaniyahbyli a relevat modificări ale celulelor embrionare, ceea ce duce la dezvoltarea și progressirovaniyuraka ouăle. Activitatea de inhibare a INSTALAȚII supresoare tumorale gene rosta12q13, 12q22, 5q15. Importanța acordată amplificarea 12q cromozomiale, veduscheyk expresie excesivă a cyclin D2, care este un regulator și are kletochnogotsikla potențial oncogen.

Printre alți factori, svyazannyhs creste riscul de cancer testicular, spun zhirnoypischi excesive de consum, traumatisme testiculare, leziuni virale, inclusiv HIV.

clasificare

În funcție de locația pervichnogoochaga distinge ekstragonadnye gonadali și tumori testiculare. Frecvența ultimelor site-uri de cancer nizka.Osnovnymi ekstragonadnymi sunt mediastinului și zabryushinnoeprostranstvo. Dezvoltarea tumorilor asociate cu ekstragonadnyh celulelor precursoare rasprostraneniemgonadnyh în perioada embrionară.

Conform klassifikatsiiopuholi histologice testiculelor germinală separate in (cu celule germinale) și negerminativnye (negerminogennye).

Tumorile germinale tumora lor ocheredpodrazdelyayut și tipul de tumoare histologica peste odnogogistologicheskogo tip.

etapa I

Tumoră limitată la testicul. Vozmozhnonalichie metastaze tumorale in ganglionii limfatici inghinali. Germinarea opuholibelochnoy ouălelor și / sau cordon spermatic, care creste metastazirovaniyav risc ganglionilor limfatici retroperitoneali si recurenta. Această etapă corespunde stadiyamI clinice și II.

etapa a II-

Metastazele în peritoneu și pentru ganglionii limfatici-para aortic. Este stabilit că riscul de recurență este crescut mai mult de 5 noduri eslivovlecheno dacă valoarea unuia sau mai implicate limfouzlovbolee 2 cm, sau dacă tumora invadează țesutul înconjurător într-un nod limfatic. Acest stadiyupodrazdelyayut subgrupul cu minim leziunile retroperitoneale limfaticheskihuzlov (MP) și cu leziuni voluminoase ale ganglionilor limfatici retroperitoneali (OP). Ubolnyh aparținând subgrupa de OP, una sau mai multe dintre limfaticheskihuzlov retroperitoneale mai mult de 5 cm. La acești pacienți, prognosticul este mai rău. sootvetstvuetklinicheskoy chirurgicale etapa II etapa III fără metastaze la distanță.

etapa III

Caracterizat de otdalennyhmetastazov. De asemenea, subdivizate în funcție de mărimea metastazelor și stadiis minime leziuni voluminoase (respectiv MP și OD). Când MP metastazylokalizovany în ganglionii limfatici și plămâni, și mai puțin de 2 cm metastaze manifesta diametre.OP de 2 cm în diametru și rasprostraneniemopuholi la alte organe și țesuturi (ficat, creier, etc.). Chirurgicale stadiyaIII stadiul clinic III corespunde cu metastaze la distanță.

simptomatologia

Principalele simptome ale tumorii și de a crește yaichkayavlyayutsya sigileze palparea testiculelor și senzație de greutate în moshonke.U 70-90% dintre pacienții cu aceste simptome sunt primele.

Durerea nu este caracteristic klinicheskimproyavleniem cancerul testicular, dar poate fi de aproximativ o treime din cazuri.

Unul dintre primele simptome pot fi ginecomastie opuholiyaichek. Aspectul său se datorează faptului că creșterea urovnyaChTH în unele forme de cancer germinale poate stimula producerea de Leydig estradiolakletkami. La 15% dintre pacienții cu tumori testiculare primare sunt asimptomatice, iar prima manifestare a bolii sunt asociate cu metastatice porazheniem.Uvelichenie ganglionilor limfatici retroperitoneala, de obicei manifestată prin dureri în abdomen, spate, încălcând fluxul venos de la extremitati inferioare datorate sdavleniyanizhney venei cave. Metastazele in plamani de tabloul clinic este similar cu takovoypri bronșită cronică. Un simptom tipic este o tuse.

Simptomele atipici yaichkamogut tumori observate în ectopie și criptorhidie. În acest caz, tabloul clinic este similar cu mozhetbyt obstrucție intestinală acută, apendicita, sau novoobrazovaniyamiorganov abdominale.

În cazul în care tumora primară va ekstragonadnoy lokalizatsiitestikulyarnoy manifestări clinice specifice. Când zabryushinnoyopuholi pot fi dureri abdominale și dureri de spate, tulburari de drenaj venos din organism nizhneypoloviny.

diagnosticare

Palparea testiculelor și vyyavleniiego sigiliu sau uveoicheniya prezență poate fi suspectat neoplasmului. Palpatornoeissledovanie este etapa inițială de diagnostic de cancer testicular. detecție znacheniepridaetsya importante markerilor tumorali serici - horionicheskogogonadotropina uman (HCG), alfa-fetoproteina (APF) și lactat dehidrogenazei (LDH). Priopredelenii hCG poate fi rezultate fals pozitive, ca imeetsyaperekrestnaya reacția dintre hCG și hormonul luteinizant. În acest sens rekomenduyutizmeryat-beta hCG subunitatea la care este detectată această reacție încrucișată la nivel neznachitelna.Povyshenie hCG la 100% dintre pacienții cu coriocarcinom, 60% - embrionalnoykartsinomoy, 25% - gălbenușul tumorilor sac, și doar 10% - cu seminom. Povyshenieurovnya ACE observate la 70% dintre pacienții cu carcinom embrionar și 75% bolnyhs gălbenuș tumora sac, dar este absentă la și seminom coriocarcinom.

US ouă differentsialnoydiagnostiki utilizate pentru tumorile testiculare si a altor boli, cum ar fi epididimita. TochnostUZI tumorile testiculare la foarte mare și ajunge la 90%.

Un rol important de diagnostic otvoditsyaneposredstvenno chirurgie - un inghinala orhektomii.Obychnaya transskrotalnaya biopsie testiculară radicală nu este recomandată deoarece povyshaetsyarisk locale de diseminare a celulelor tumorale în scrot și rasprostraneniyav ganglionilor limfatici inghinali. După identificarea tumorii primare trebuie opredelitstadiyu proces, care identifica ganglionii limfatici si otdalennyemetastazy. ganglionilor limfatici regionali pentru ouăle sunt paraortalnye și parakavalnye, ca și în cazul în care istoria a fost orice interferență în inghinal-scrotal și inghinală l arie-. Uneori este posibilă palparea nadklyuchichnyei mărită a afectat ganglionilor limfatici cervicali. Metoda cea mai precisă de determinare limfaticheskihuzlov in primul rand retroperitoneale, este tomografie computerizata. Acest informatsiyaneobhodima pentru managementul clinic adecvată a pacienților cu cancer testicular. Odnakoneobhodimo amintit că 25-30% dintre pacienții cu tumori testiculare si lipsa ganglionilor limfatici dannyhKT, morfologice studiu poslednihobnaruzhivayutsya metastazelor microscopice. Alte metastaze metodamidiagnostiki frecvent utilizate în ganglionii limfatici retroperitoneale sunt kavagrafiyai limfangiografiya. Cu o creștere semnificativă în limfă retroperitoneale uzlovna excretor urograms posibil pentru a detecta deplasarea sau mochetochnika.Legkie de compresie sunt cele mai comune site-ul de metastaze la distanta. Pentru vyyavleniyaneobhodimo lor efectua radiografii în două proiecții. Cu toate acestea, rezultate fals negative pot fi dimensiunea metastazelor sluchayahnebolshih. In etihsluchayah demonstrat efectuarea CT a plămânilor, ceea ce permite detectarea metastazelor la 3mm diametru.

Metastazele pechenimozhno detecta de creier cu ultrasunete și scintigrafia hepatic suspectat prezența metastazovv - RMN. tumoră intraepitelială testiculare (carcinom in situ).

Cel mai adesea găsit atunci când biopsiiyaichka la pacienții cu risc crescut de a dezvolta cancer testicular, în special, în nalichiiopuholi testicul opus. Sa constatat că timp de 7 ani carcinom in situ cu o probabilitate de 70% este convertit in cancer invaziv, sugerand necesitatea unui tratament. Ca ultima doză locală radioterapie yaichkav recomandată de 20 Gy, care eficiența este aproape de 100%.

Etapa I (T1-4, N0, M0).

Seminom. Seminom acest stadiiizlechimy în peste 95% din cazuri. Ele sunt mai sensibile la radioterapie si chimioterapie decat nonseminomatos. Mai jos sunt principalele abordări ale tratamentului seminom opuholeystadii I.

1. orhiektomiyas inghinale Radical adyuvantgoy urmată de radioterapie.

adjuvant radioterapiiobyasnyaetsya necesitate că aproximativ 15% din cazuri rasprostranenieopuholevyh celule microscopice in ganglionii limfatici retroperitoneali, care pot duce la retsidivuopuholi. Dacă există semne de invazie vasculară a tumorii primare in ganglionii limfatici riskmetastazirovaniya cea mai mare.

radioterapiyavysokoeffektivna paraortalnaya Adjuvant în prevenirea recurenței tumorale. Când este reapariție riskrazvitiya completă în termen de 5 ani nu depășește 4-5%. Doza standard de radioterapie zabryushinnoyadyuvantnoy la stadiul I seminomatos de 26-30 Gy.

2. inghinal Radical orhiektomiyas control ulterior, include syvorotochnyhmarkerov definiție regulată, radiografia toracică și CT.

3.Radikalnaya orhiektomiyas inghinale chimioterapie adjuvantă.

Nonseminomatos. In astfel de forme opuholeyna cura stadiul I este de 95% din cazuri. Metodele standard lecheniyapredstavleny de mai jos.

1. orhiektomiyas inghinale Radical, urmat de retroperitoneala disectie a ganglionilor limfatici (greșit).

Pentru a vyyavleniyaretsidivov în timp util, în perioada postoperatorie este necesară în timpul pervogogoda lunare și la fiecare două luni, în al doilea an de orice radiografie tumoare markerovi toracică. Prezența tumorii limfatice sau venoznoyinvazii crește semnificativ riscul de recidivă. frecvența Vozniknoveniyaretsidivov de 19% la pacienții cu invazie vasculară, iar 6% - fără ea.

2. Radical Evil orhiektomiyabez inghinală, urmată de determinarea lunară a markerilor serici rentgenografieygrudnoy celule și scanare CT la fiecare 2 luni.

3. orhiektomiyas inghinale Radical chimioterapie adjuvantă. Ca adjuvant chimioterapie rekomenduyutrezhim BEP (bleomicină, etopozid, platina) in 2 cursuri.

Etapa II (T1-4, N1-3, M0)

Seminom. Strategia de tratament grad zavisitot de implicare a ganglionilor limfatici. etapa seminom II opuholis separate leziuni minime (mai mici de 5 cm), ganglionii limfatici retroperitoneali (MP) iopuholi înconjoară leziuni (mai mult de 5 cm), ganglioni limfatici retroperitoneali (OP).

1. Tumorile cu MP. pahovayaorhiektomiya radicală urmată de radioterapie ganglionilor limfatici retroperitoneale.

2. Tumorile cu OP. pahovayaorhiektomiya radicală urmată de chimioterapia combinată (cisplatina Obligatoriu) sau retroperitoneale radioterapie limffaticheskih și nodurile iliace. După zaversheniyahimioterapii formațiuni cele mai reziduale din ganglionii limfatici postepennoregressiruyut timp de mai multe luni. Dacă descreșterea uzlovne limfatic au rămas formarea reziduală, dopolnitelnuyuradioterapiyu adesea folosite si rezectia chirurgicala a formațiunilor reziduale ibolee 3 cm.

Nonseminomatos. Supraviețuirea bolnyhs acest stadiu tip neseminomnyh tumora histologic de 90%.

1. orhiektomiyas inghinale Radical rău, urmat de un control lunar, inclusiv examenul fizic, radiografia toracică și determinarea markerilor serici. Aceasta tactica este rezervata chimioterapie pentru tratamentul recidivelor, este recomandat pentru pacienții afectați imyuschih puțin 6 ganglioni limfatici, nici un singur una dintre care prevyshaet2 cm în diametru, și fără capsule de germinare tumorale ganglionilor limfatici.

2. orhiektomiyas inghinale Radical adyuavntnoy rău și chimioterapie ulterioare.

3. orhiektomiyas inghinale radicale urmate de chimioterapie combinată, ostatochnyhobrazovany rezectia chirurgicala in ganglionii limfatici (în cazul în care sunt detectate în timpul limfangiografii iliKT), urmată de monitorizarea lunară.

Cele mai frecvente moduri kombinirovannoyhimioterapii utilizate în etapa seminomatos II, sunt BEP (bleomicină, etopozid, platină) alocate pentru 3 cursuri și EP (etoposid, platină) alocat pentru 4 cursuri de pacienți care au un prognostic bun. chimioterapie Drugierezhimy (PVB, VAB VI, VEP) sunt utilizate mai rar, și este de asemenea eficientă.

Dacă nu se poate obține după chimioterapie likvidatsiimetastazov completă a ganglionilor limfatici, obrazovaniyaudalyayutsya reziduală chirurgical.

Etapa III (T1-4, N1-3, M1)

Seminom. Cele mai multe sluchaevizlechimy.

Managementul clinic al acestor pacienți zaklyuchaetsyav orhiectomie inghinală radicală urmată de chimioterapie combinată.

Cele mai frecvent utilizate kombinatsiihimiopreparatov BEP (bleomicină, etopozid, platină) și EP (etoposid, platină). PVB Rezheispolzuyut combinație (platin, vinblastina, bleomicina) și VIP (vinblastina, ifosfamida, platină).

Dacă kombinirovannoyhimioterapii regresie completă a metastazelor nu a avut loc după încheierea, posibilitatea de a radioterapiiili îndepărtarea lor chirurgicală.

Nonseminomatos. metastaticheskieopuholi Neseminomnyh în 70% din cazuri sunt curabile cu chimioterapia standard. Bolnyes rezultat nefavorabil au adesea metastaze viscerale comune.

Strategia de Cură vkombinirovannoy chimioterapie este urmat, dacă este necesar, hirurgicheskoyrezektsiey mase tumorale reziduale.

Cel mai frecvent utilizat EP BEP rezhimyhimioterapii. Mai puțin frecvent utilizate, dar, probabil, la fel de eficiente kombinatsiiPVMB / ACE (platină, vincristină, metotrexat, bleomicina, dactinomicina, ciclofosfamidă, etoposid) și VIP.

Comparând eficacitatea chimioterapiei și PVB toksichnostirezhimov și BEP au prezentat o mai mare eficacitate în combinație HI, ceea ce o face mai de preferat la acești pacienți.

Când effektivnostihimioterapii insuficiente și detectarea formațiunilor reziduale, eventual îndepărtarea lor chirurgical.

In caz de insuficienta effektivnostistandartnoy regimuri de chimioterapie intensiv utilizate pentru autotransplantatsieykostnogo creierului.

cancerul testicular recurent

Tactica de tratament si prognozzavisyat recidiva de mai mulți factori, printre care seful sunt tipopuholi histologice, natura tratamentului anterior și localizarea recurență.

Terapia combinată. chimioterapie Effektivnostdopolnitelnyh pentru tumorile testiculare recurente nu prevyshaet25% la pacienții tratați anterior combinații de medicamente, care include tsisplatin.Bolee rezultatele tratamentului favorabil al pacientilor cu recidive izolate. De multe ori vsegodechenie pacientii cu recurente VIP modul de pornire. Novyhkombinatsy posibilă utilizarea de medicamente, cum ar fi cisplatina, ifosfamida, paclitaxel (Taxol).

Modul intensiv himioterapiis transplantul de măduvă osoasă autologă. Folosit in doze mici de effektivnostistandartnyh chimioterapie.

odinochnyhmetastazov rezectie chirurgicale la tumori himiorefrakternyh. Selectarea acestui tratament opredelyaetsyarezetsiruemostyu numărul tumorii si gradul de rezistenta la chimioterapie, precum si tipul tumorii histologic.

Având în vedere supraviețuire mare bolnyhs tumori testiculare, este necesar să se ia în considerare pe termen lung adverse efecte provodimogolecheniya:

Fertilitatea. Aproape radioterapie si chimioterapie vsehbolnyh duce la oligospermie. În multe sluchayahspermatogenez recuperate în termen de 1-2 ani. Astfel de pacienți okazyvayutsyasposobnymi pentru a concepe, iar copiii nu sunt marcate anomalii poyavleniyavrozhdennyh risc crescut. recuperare mai rapida a spermatogenezei dostigaetsyaprimeneniem stimulare terapia de substituție hormonală. .

Dezvoltarea de leucemie secundare. Chimio-radioterapie si creste riscul de leucemie secundar. Majoritatea veroyatnostrazvitiya leucemie (0,5% în decurs de 5 ani) este montat pentru pacienții care au primit himioterapiyus folosind etoposid. Riscul creste cu leucemie bolshihsummarnyh etopozida doze - un 2 g / m2. Razvitiyavtorichnyh semnificativ mai mic risc asociat cu PVB regim leucemie chimioterapie (platin, vinblastina, bleomicina).

Nefrotoxicitate. In timpul himioterapiis folosind medicamente de platină pot fi ușor snizhenieklirensa creatinina - o medie de 15%.

Ototoxicitate. Chimioterapia cu ispolzovaniempreparatov de platină, uneori însoțite de tulburări de auz. Cu toate acestea, în primul rând scade starea de reținere de sunet cu o frecvență de 4-8 kHz, care nu este razgovornoychastoty.

Ejacularea retrograda. Voznikaetkak complicație limfadenectomia standard de retroperitoneale căi conductive intraoperatsionnogoperesecheniya simpatic datorită sokrascheniesheyki care furnizează vezicii urinare reflexă în timpul ejaculării.

Dezvoltarea novoobrazovaniy.Radioterapiya secundare creste riscul de tumori secundare care pot razvivatsyacherez 10 ani sau mai mult după tratament. Creșterea de cancer chastotyrazvitiya stomac, vezică și pancreas.

Astfel, strategia de tratament opuholeyyaichka dezvoltat suficient, dar cercetările în acest oblastiprodolzhayutsya.