Document fără titlu

nefroblastom

Nefroblastom (tumora Wilms) yavlyaetsyaodnim tumorilor maligne cele mai comune copilarie.

tumora Wilms (RH) sostavlyaetprimerno 20-25% din toate cazurile de cancer la copii. RH obnaruzhivayutu copii de toate vârstele, dar cel mai adesea - de la 2 la 5 ani. Rata de detecție a berbecului depinde de sexul copilului. De asemenea, nu a existat nici o diferență în incidența leziunilor renale pravoyi ramase. În 4-5% din cazurile de OM este bilateral. În 1-2% din copiii cu OB obnaruzhivayutotyagoschennuyu ereditatea bolii. Dacă verso-o roditeleybyla OB, riscul de OM la copii este de aproximativ 2%. LookLikeThis probabilitatea ca frații și surorile lor.

Foarte rar OM apare la adulți: 0,9% dintre toți pacienții cu tumori renale.

etiologie

În ultimii ani, realizat znachitelnyeuspehi în studierea cauzelor RH. Sa constatat că RH legat de narusheniemembriogeneza rinichi. Rolul cheie și patogeneza ob atribuite tulburări genetice.

Pentru dezvoltarea OB narusheniyav responsabile de mai multe gene - WT1, WT2 si WT3. Primul dintre acestea a fost identificat în 1989, gena WT1. Acesta este situat pe cromozomul 11p13, si este responsabil pentru formarea spetsificheskihbelkov implicate în reglarea nefronului primare. produktygena În mod normal, acționează WT1 ca un regulator de dezvoltare rinichi si opuholevogorosta supresoare.

Pe lângă gena WT1 pe gena cromozomul identificat 11r13byl WT2, pe cromozomul 16q - gena WT3. Sugerează narusheniya1r, 7P, 17p, 19q.

În plus față de încălcările identificate în opredelennyhgenah, în ultimii ani, un rol important în dezvoltarea fetalnyhmitogenov dysregulation OB alocate, în special, expresia crescută a genei de faktorarosta insulinei a fost detectată 2. Activarea anormală a acestui factor în jumătate agenți issledovannyhobraztsov.

Rolul factorilor genetici în razvitiiOV confirmă, de asemenea, combinația sa frecventă cu alte sisteme malformatii Organova. Sa constatat ca mutatii ale genei WT1 sunt nu numai RH, dar takzheproyavlyayutsya diferite anomalii ale organelor urogenitale, aniridia (iris vrozhdennymotsutstviem), hemihypertrophy congenital, sindromul Bekvitta-Videmanna.Pri aceste anomalii, se recomandă să se efectueze o issledovaniepochek ultrasunete de screening la fiecare 3 luni. până la 7 ani.

clasificare

Cel mai mare znachenieimeyut OB clasificarea clinică privind stadiul bolii și structura histologică.

OB Clasificarea pe stadiul bolii.

Etapa I - tumora rasprostranyaetsyaza nu dincolo de rinichi. capsulă de rinichi intacte. nave ale sinusurilor renale nu intaktny.Metastazov.

Etapa II - rasprostranyaetsyaza tumora dincolo de rinichi, dar rămâne mobil, capacitatea de a elimina complet opuholisohranena. Poate fi:

1. Germinarea tumorii in rinichi skvozkapsulu gras perirenal sau sinus renal mic invazia tumorii.

opuholevyetromby 2. Infiltrarea sau ale vaselor renale.

Etapa III - plus stadiiII atribute pot fi:

1. metastaze în rinichi limfatici uzlahvorota, parakavalnyh sau ganglioni limfatici para aortic.

2. Diffusion disseminatsiyaopuholi peritoneală.

Etapa IV - Determinată metastaze nalichiemotdalennyh în plămâni, ficat, oase, creier.

Etapa V - tumora afecteaza ambii rinichi (tumora bilaterală).

Clasificarea histologica OVpo pluralitate semne histologice separă OB pe blagopriyatnyyi având un prognostic nefavorabil. Prin urmare izolat OB cu histologie favorabilă (BG) și se extrage cu histologie nefavorabilă (BNG). Aceasta diviziune se bazeaza pe celule chuvstvitelnostiopuholevyh la terapie.

Două konfiguratsiiNBG caracteristică evidențiată.

Anaplazic, harakterizuyuschayasyakrayne pronunțat polimorfism și atipii celulare sau diffuznogoharaktera focale.

Sarcomatous la care otnosyatsyasvetlokletochnaya sarcom si maligne tumorale renale rabdoida rinichi. Tumorile Inogdasarkomatoznye secreta decât exemple de realizare ca OM și formynovoobrazovany ca independent.

Accurate OB diagnostic trebuie vklyuchatkak stadiul tumorii și novoobrazovaniya.Naprimer caracterizarea histologice, diagnosticul poate fi după cum urmează: OM, etapa II, etapa favorabila gistologiyaili II, histologia nefavorabilă.

simptomatologia

Tabloul clinic depinde boala otstadii RH, prezența metastazelor, și vârsta pacientului.

În stadiile incipiente ale bolii klinicheskieproyavleniya tumorii rare și adesea exprimate în slăbiciune, indispoziție, scădere în greutate, scăderea apetitului, febra periodică grad mic, anemie usoara, crescute ESR.

In stadiile mai târzii OB mai spetsificheskimpriznakom este palpabila masa lezionala abdominale. Uneori vyyavlyaetsyamateryu sau medic în timpul inspecțiilor normale ale copilului, nu au nici o plângere se simt bine. La palparea tumorii adesea dens și netedă, mai puțin accidentat. Tumora poate fi fixat la structurile din jur și nu palparea smeschatsyapri.

Durerea nu este tipic pentru RH, otmechayutsyaobychno la copii cu tumori mari. provoca durere sau presiune sunt invazia okruzhayuschieorgany sau a unei tumori in diafragma, ficatul sau grăsimea retroperitoneal.

Hematuria nu este o simptomomOV frecventă. Hematuria brută apare la aproximativ 10-12% dintre copiii cu OM. Mikrogematuriyanablyudaetsya mai des.

creștere ușoară a tensiunii arteriale otmechaliu 60% dintre pacienți. Astfel, presiune sistolică de obicei în intervalul 110-140mm Hg și diastolice - 90-100 mm Hg.

metastazelor hematogene OM se produce prin lymphogenous. Localizarea cea mai frecventă a metastazelor - pulmonare, zatempechen, creier, oase, rinichi opus.

diagnosticare

Dacă suspectați că RH examinare cuprinzătoare neobhodimoprovesti folosind raze X, radionuclid, ultrasunete si alte metode.

Yavlyaetsyaspetsifichnym urografie excretor pentru a identifica metoda RH, dar nu întotdeauna suficient diagnostic informativ al leziunilor care ocupă spațiu pridifferentsialnoy care provin de la rinichi, extrarenal, de exemplu, neuroblastom suprarenal s dimensiuni mici.

Rinichi cu ultrasunete dezvaluie obemnoetkanevoe formarea in rinichi, face un diagnostic diferențial cu kistoznymiobrazovanyami.

Computerizata bryushnoypolosti tomografie si spatiul retroperitoneal este una dintre metodele cele mai exacte vyyavleniyaOV, evaluarea stării ganglionilor limfatici regionali și organele din jur itkaney.

Incapacitatea renală arteriografie ispolzuetsyapri pentru a confirma OM alte metode.

radiografia toracică icherepa funcționează pentru a detecta metastaze pulmonare și os al craniului.

Venokavagrafiya utilizate dlyavyyavleniya tumorale germinare in vena cava inferioara si de determinare a poziției nizhneypoloy venă a tumorii.

scanare radioizotop Skeletaprimenyaetsya pentru a detecta metastazelor osoase in RH.

Pentru detectarea metastazelor hepatice pecheniispolzuyut ultrasunete si scanare radioizotopi.

Una dintre modalitățile de creștere diagnosticare effektivnostiranney OB este de a găsi markeri specifici ai tumorii. Naiboleeperspektivnym definition reprezentat spetsificheskogoantigena polipeptida tisulară (TPSA) este o activitate marker tumoral seric. Ubolnyh cu OB nivelul său a fost semnificativ mai mare comparativ cu pacienții cu dobrokachestvennyminovoobrazovaniyami de rinichi și sănătos. Conținutul TPSA în serul pacienților cu OVsnizhaetsya în timpul tratamentului.

Foarte promițătoare și predstavlyayuschimne doar un interes teoretic este utilizarea prognosticheskihmarkerov genetice RH - 1p, 16q, p53.

OVneobhodimo diagnosticul diferential petrec cu un simplu chist vene, hidronefroză, polichistic, trombozompochechnoy renale. Cele mai mari dificultăți în perioada preoperatorie este differentsialnayadiagnostika RH cu alte tumori ale rinichiului, precum dobrokachestvennyefetalnaya mesodermal hamartoame angiomyolipoma și adenocarcinom malign.

tratament

Selecția de tratament RH bazat pe o etapă de evaluare a bolii, caracteristicile histologice ale structurii tumorii, markeri moleculari și vârsta copilului.

Principiile de bază ale tratamentului cu un tratament integrat OVyavlyayutsya (chirurgie, chimioterapie și radioterapie), utilizarea de la RBN tratament mai agresiv, dependența intensivnostiterapii de vârsta copilului.

Tratamentul chirurgical este tratamentul osnovnymmetodom al pacienților cu OB. În timpul funcționării tumora unilaterală de alegere sluzhittransperitonealnaya nefrectomie, atunci când bilaterală - rezecția bilaterală a vpredelah tesut sanatos controlat studiu histologic. Metastazele Nalichieotdalennyh nu este o contraindicație pentru rezecția ochagaOV primare.

Radioterapia este utilizat ca dopolneniek tratament chirurgical in preoperator si posleoperatsionnomperiodah. RH este tumora relativ radiosensibil.

Postoperator radioterapie provoditsyav perioada postoperatorie la toți pacienții cu OM în stadiile II, III și IV, takzhedetyam bine cu stadiul I mai vechi de 2 ani. Doze radioterapie puternic zavisitot vârsta copilului.

Chimioterapia este un tratament de important komponentomkombinirovannogo al pacienților cu OM și este utilizat în toate etapele bolii.

Principala dificultate în provedeniihimioterapii legate de respectarea echilibrului între atingerea effektivnostilecheniya ridicat și copil tolerabilitate, in special copiii mici sau novorozhdennym.Dozy de chimioterapie pentru copii sub 12 luni trebuie să fie redusă NA50% în comparație cu convenționale.

Măsuri terapeutice în stadiul zavisimostiot RH și vârsta pacientului.

etapă

histologie favorabilă

histologie nefavorabilă

etapa I

1. Vârsta mai mică de 24 de luni. massaopuholi sau mai puțin de 550g doar nefrectomie. Apoi, în termen de 2 ani de la fiecare 3 luni. examinare: radiografie toracica, examinarea cu ultrasunete a cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal.

2. Vârsta de mai mult de 24 de luni. massaopuholi sau mai mult de 550 g: nefrectomie, apoi chimioterapie timp de 18 săptămâni - vincristina, dactinomicina puls terapie.

Focale sau difuze anaplaziya.Nefrektomiya chimioterapie timp de 18 săptămâni - terapie vincristina si puls cu dactinomicina.

Clear sarcom cu celule. Nefrectomie, apoi radioterapie, chimioterapie timp de 24 de săptămâni - vincristină, doxorubicină, etoposidă, ciclofosfamidă, mesna.

Rabdoida tumora a rinichiului. Nefrectomie, urmat de radioterapie, chimioterapie în termen de 24 de săptămâni - carboplatin, etoposida, mesna, ciclofosfamidă.

etapa a II-

Nefrectomie, saptamani chimioterapie techenie18 - vincristina si puls terapie cu dactinomicină.

anaplazie focală. Nefrectomie, urmat de radioterapie, chimioterapie, timp de 24 de săptămâni - vincristină. Difuz anaplaziyaNefrektomiya apoi radioterapie, chimioterapie timp de 24 de săptămâni - vincristină, doxorubicină, etoposidă, ciclofosfamidă, mesna. Clear sarcomul celule pochki.Nefrektomiya apoi radioterapie, chimioterapie timp de 24 de săptămâni - vincristină, doxorubicină, etoposidă, ciclofosfamidă, mesna. Rabdoida tumora a rinichiului. Nefrectomie, urmat de radioterapie, chimioterapie timp de 24 de săptămâni - carboplatină, etoposidă, ciclofosfamidă, mesna.

etapa III

Nefrectomie, urmat de radioterapie, chimioterapie, timp de 24 săptămâni - vincristină, doxorubicină, terapie puls dactinomicina.

anaplazie focală. Nefrectomie, urmat de radioterapie, chimioterapie, timp de 24 săptămâni - vincristină, doxorubicină, terapie puls dactinomicina. anaplazie Difuz. Nefrectomie, apoi radioterapie, chimioterapie timp de 24 de săptămâni - vincristină, doxorubicină, etoposidă, ciclofosfamidă, mesna. Clear sarcom cu celule. Nefrectomie, apoi himioterapiyav radioterapie timp de 24 de săptămâni - vincristină, doxorubicină, etoposidă, ciclofosfamidă, mesna.Rabdoidnaya tumorale renale. Nefrectomie, urmat de radioterapie, chimioterapie saptamani techenie24 - carboplatină, etoposidă, ciclofosfamidă, mesna.

etapa IV

Nefrectomie, apoi radioterapie (W h radioterapia locală în prezența metastazelor la distanță ..) Timp de 24 de săptămâni himioterapiyav - vincristină, doxorubicină, terapia puls dactinomicina.

anaplazie focală. Nefrectomie, apoi radioterapie (inclusiv radioterapia locală în prezența metastazelor la distanță), chimioterapie timp de 24 de săptămâni - vincristină, doxorubicină, terapia puls daktinomitsinom.Diffuznaya anaplazie. Nefrectomie, apoi radioterapie (inclusiv prezența locală radioterapiyapri de metastaze la distanta), chimioterapie timp de 24 de săptămâni - vincristină, doxorubicină, etoposidă, ciclofosfamidă, mesna. Clear sarcom celular pochki.Nefrektomiya apoi radioterapie (inclusiv radiație în prezența otdalennyhmetastazov locale), chimioterapie timp de 24 de săptămâni - vincristină, doxorubicină, etoposidă, ciclofosfamidă, mesna. Rabdoida tumora a rinichiului. Nefrectomie, urmat de radioterapie, chimioterapie timp de 24 de săptămâni - vincristină, carboplatină, etoposidă, ciclofosfamidă, mesna.

Pentru cantități mari de tumori ilipri semnificativ de germinare în vena cavă inferioară în stadiile III - IV chimioterapie rekomenduetsyapredoperatsionnaya cu vincristină și dactinomicină, și săptămâni, dacă nu techenii2 a existat o reducere a dimensiunii tumorii, apoi a avut loc radioterapiya.Nefrektomiyu vă recomandă să nu mai târziu de 6 săptămâni de la începerea predoperatsionnoyterapii. Terapia Postoperator nu diferă de cea a bolii sootvetstvuyuscheystadii.

Alte 10 - 12 ani în urmă, tratamentul deteys OB bilateral (etapa V) nefrectomie a început pe latura mai mare porazheniyas rezecție ulterioară rinichi opus. Cu toate acestea, datorita politicii mari veroyatnostirazvitiya renale eșecul tratamentului a fost revizuit. Sovremennayastrategiya un tratament bilateral RH are ca scop cea mai mare rinichi sohranenietkaney posibile. În acest sens, recomandă următoarele tactici pacienți sdvustoronnimi RH: fabricat biopsie bilaterală a nodurilor tumorale si parakavalnyhlimfaticheskih pentru a determina stadiul tumorii si gistologicheskogostroeniya apoi efectuat preoperator chimioterapie cu trei medicamente (vincristină, dactinomicină și doxorubicină), după care a produs o singură etapă de rinichi dvustoronnyayarezektsiya îndepărtarea tumorii maximă posibilă pochechnoytkani conservare. Intensity chimioterapia postoperatorie si eficacitatea radioterapie depinde chimioterapia initiala otstepeni cu rezhimterapii mai agresive prescris pacienților cu histologie nefavorabila a tumorii, care obnaruzhivaetsyaprimerno 10% dintre pacienții cu RH bilaterală.

Pacientii cu recurente OM provodyatagressivnuyu chimioterapie, chirurgie si radioterapie.

O abordare posibilă lecheniyubolnyh cu recurente OM este utilizarea unor doze mari de chimioterapie combinații iprimenenie de noi medicamente. Eficiența kombinatsiiifosfamida, mesna și etoposid, cisplatină și etopozid. Numirea conduce extrem de agressivnoyhimioterapii la efecte secundare hematologice, și, prin urmare, takimbolnym efectua transplant autolog de măduvă osoasă.

Prognosticul pentru pacienții cu OB depinde de factori otmnogih, dar cele mai importante sunt intensitatea tratamentului, stadiul bolii si caracterizarea histologica a unei tumori.

In histologie favorabile JVI efectua un tratament adecvat de 4 ani de supravietuire fara boala si dostatochnovysoka este de aproximativ 90%.

risc OVposle de reapariție a tratamentului - 14 - 20%. Rata de supraviețuire la doi ani la pacienții cu retsidivamiOV nu depășește 43%.