Hipercalcemie, simptome, cauze, tratament, simptome

Puncte cheie: hipercalcemie neonatal - o condiție este mult mai rar decât hipocalcemie, iar în cele mai multe cazuri diagnosticate întâmplător ( „analiză de rutină“). Fiziopatologice, de regulă, este vorba despre mobilizarea sporită a calciului din oase. Rinichii si tractul gastro-intestinal este foarte rar aduc o contribuție suplimentară la dezvoltarea hipercalcemie.

Simptome și semne de hipercalcemie

Clinic: în majoritatea cazurilor, nespecifică și slab exprimat, în funcție de gradul de hipercalcemie. Suge slăbiciune, vărsături, hipotonie musculară, pierderea în greutate, poliurie, constipație.

Hipercalcemia văzut multe semne și simptome. Acestea includ încălcări ale sistemului nervos central (somnolență, depresie, psihoză, ataxie, stupoare și comă), simptome neuromusculare (slăbiciune musculară, miopatie proximală, tensiune musculară), hipertensiunea arterială [cardiovasculară, bradicardie (și, eventual, asistola), scurtarea intervalului QT], renale (boala de piatra la rinichi, scăderea ratei de filtrare glomerulară, poliurie, acidoza hyperchloremic, nefrocalcinoză), tulburări gastro-intestinale (greață, vărsături, constipație, anorexie), simptome oftalmologice (banda keratopatie) și sistemică calcifiere etastatichesky. Cea mai frecventa cauza de hipercalcemie este hiperparatiroidism primar. Pentru a memora semne și simptome de hipercalcemie în această boală, puteți utiliza un dispozitiv mnemonic patru „K“: pietre, oase, intestin-comă.

mecanisme de hipercalcemie

Deși hipercalcemie poate însoți multe boli de toate cele trei mecanisme sunt baza dezvoltării sale:

1. creșterea resorbția osoasă;
2. creșterea absorbției calciului în intestin;
3. reducerea excreției urinare a calciului.

Cu toate acestea, aproape toate bolile însoțite de hipercalcemie, sunt caracterizate printr-o resorbție osoasă accelerată. Singura condiție hipercalcemic în care resorbția osoasă nu este crescut, - l sindromul Burnett (sindromul lapte alcalin).

Mecanismul principal al contracarării la hipercalcemie - suprimarea secreției de PTH. Acest lucru reduce resorbția osoasă și producția de 1,25 (OH)₂D, ducând astfel la o scădere a absorbției calciului in intestin si creste excretia in urina. Un rol-cheie în răspunsul adaptiv la hipercalcemie face parte din rinichi, care sunt singurul organ de excreție de calciu. Combinația de încărcare de filtrare a crescut cu reducerea secretiei de PTH crește dramatic excreție renală a calciului. Cu toate acestea, doar o singură excreția de calciu în urină - un mecanism de încredere pentru menținerea echilibrului său. Când hipercalcemia este rupt de filtrare glomerulară și capacitate redusă de a concentra urina. senzație de sete amețeli și greață și vărsături, deshidratare și agrava azotemie. În condiții de insuficiență renală excreția de calciu a scăzut, și astfel un cerc vicios este format cu creșterea hipercalcemie. Singura alternativă la excreția de calciu - depunerea de fosfat de calciu și alte săruri ale acestora în oase și țesuturile moi. Într-adevăr, atunci când o sarcină masivă de calciu (de exemplu, sindromul de strivire sau sindromul de compartiment) precum și în cazurile de perturbare severă a funcției renale și creșterea concentrației de fosfat observată calcifierea țesuturilor moi.

diagnostic diferențial

• Calciu, fosfat, fosfataza alcalină și hormon paratiroidian în plasma sanguină.
• Calciu / creatinină porțiune de dimineață spontană mochi- normală < 0,8 г/г креатинина (2,2 ммоль/ммоль креатинина).
• sonografie renală, șterge nefrocalcinoză!
• ECG: Durata intervalului QT I.

Pentru scopuri practice, se distinge în principal, hiperparatiroidism primar de alte cauze de hipercalcemie. Prin urmare, primul pas în diagnosticul diferențial este de a determina nivelul PTH folosind anticorpi la molecula hormonului intact. La detectarea unui nivel crescut al cercetării sale ulterioare este necesară (cu excepția anumitor realizări hiperparatiroidism discutate mai jos). În cazul în care nivelul de PTH este redus, este necesar să se caute alte cauze de hipercalcemie.

Cauzele hipercalcemie

hiperparatiroidism primar

• sporadic
• Când MEN I sau în om
• familie
• După transplant de rinichi

opţiuni de hiperparatiroidism

• Familial gipokaltsiuricheskaya hipercalcemie benigne
• terapia cu litiu
• hiperparatiroidism tertiar în insuficiența renală cronică

tumorile maligne

• Hipercalcemia paraneoplazic umoral cauzate PTGPP (tumori solide, limfom cu celule T adulte) - indus de 1,25 (OH)₂D (limfom) - indus secreție ectopică de PTH (rare)
• Hipercalcemia osteolitice locale (mielom multiplu, leucemie, limfom)

Sarcoidoza si alte boli granulomatoase

endocrinopathy

• tireotoxicoză
• insuficiență suprarenală
• feocromocitom
• vipom

dozare

• Intoxicație cu vitamina A cu
• Vitamina D intoxicație
• diuretice tiazidice
• litiu
• Sindromul de alcalii Lapte
• Estrogenii, androgeni, tamoxifen (cancer de san)

imobilizare

insuficiență renală acută

Idiopatic hipercalcemie nou-născut (sindromul Williams)

postresuscitation hipercalcemie

Violarea compoziției proteinelor din zer

Cu mâna mamei

hipocalcemie mama sa, hipoparatiroidismul în mama duce la hipoparatiroidism tranzitorie în copilul nou-născut.

Prin copil

• deficit de fosfat, mai ales la sugarii prematuri.
• Intoxicatiile cu vit. D prenatală prin vasele ombilicale sau postnatal prin tractul gastrointestinal.
• Hipertiroidism.
• Mutațiile receptorilor de calciu: o hipercalcemie gipokaltsiuricheskaya de familie, hiperparatiroidismul severă neonatal.
• Idiopathic hipercalcemie infantile: formă ușoară (tip Lightwood), severă (de tip Fanconi-Schlesinger, adesea cu sindromul Williams-Beuren).
• Subcutanata grăsime necroză / sclerema intrapartalnyh ca urmare a unor complicații.
• Insuficiența renală.
• insuficiență suprarenală.
• hipofosfatazia congenitale.
• Sindromul „scutec albastru“: încălcarea transportului intestinal al triptofanului.
• Hipercalcemia asociate cu tumora.

Boli însoțite de hipercalcemie

1. hiperparatiroidism primar

2. hipercalcemie paraneoplazic

Tumorile maligne sunt a doua cea mai frecventa (dupa hiperparatiroidismul primar) cauza hipercalcemiei. Ponderea acestei forme de hipercalcemie, reprezentând 15 cazuri la 100.000 de locuitori pe an (de exemplu, aproximativ jumătate din cât mai multe cu privire la proporția de hiperparatiroidism primar). Cu toate acestea, din cauza duratei foarte limitată de viață a pacienților prevalența generală a hipercalcemie paraneoplazica este considerabil inferior prevalența hiperparatiroidism primar. Pe de altă parte, printre pacienții spitalizați este hipercalcemie paraneoplazice a fost clasificate în funcție de frecvență.

3. sarcoidoza și alte boli granulomatoase

Hipercalcemia este observată la aproximativ 10% dintre pacienții cu sarcoidoză. Chiar și în procent mai mare de cazuri, există hipercalciurie. Acest lucru se datorează unei creșteri semnificative a nivelului de 1,25 (OH)₂Și violare vitamina D metabolismului D. La acești pacienți, în contrast cu oameni sănătoși, țesutul limfoid și macrofage pulmonare conțin 25 (OH) D 1-hidroxilaza, care nu este inhibată de calciu sau de 1,25 (OH)₂D (fără feedback negativ). Prin urmare, în timpul perioadelor de creștere a producției de vitamina D (de exemplu, în timpul verii) la acești pacienți este risc de hipercalcemie sau hipercalciurie a crescut semnificativ. Pe de altă parte, stimulează IFNu 1-hidroxilazei în aceste celule, ceea ce crește riscul de tulburări ale metabolismului calciului in perioadele de exacerbare. Un mijloc eficient de tratament sunt glucocorticoizi, care inhibă răspunsul inflamator și, prin urmare, activitatea 1-hidroxilazei. Se crede că 1-hidroxilazei, responsabil pentru producerea excesivă de 1,25 (OH)₂D sarcoidoza enzimă rinichi identic. Macrofagele care exprimă această enzimă în sarcoidozei nu sintetiza 24-hidroxilaza, care inactivează efectiv 1,25 (OH)₂D în rinichi. Acest lucru se poate datora unei diferențe în nivelul de reglementare al 1,25 (OH)₂D în granuloame sarcoidoza și rinichi.

Hipercalcemie și / sau hipercalciurie plumb și alte boli granulomatoase, în care perturbat metabolismul vitaminei D. Acestea includ tuberculoza, berilioza, coccidioidomicoză diseminate, histoplasmoza, lepra si pulmonare granulomatoza eozinofilica. În plus, hipercalcemia asociată cu niveluri ridicate de 1,25 (OH)₂D, se observă la mulți pacienți cu limfom și hodzhskinskimi non-Hodgkin. Cu toate că nivelurile serice inițial de calciu în majoritatea acestor pacienți poate fi normal, au gasit de obicei hipercalciurie și determinarea excreția urinară de calciu trebuie să fie o componentă obligatorie a studiului de diagnosticare. Trebuie reamintit faptul că hipercalcemie și hipercalciurie în astfel de cazuri pot avea loc numai atunci când sunt expuse la lumina soarelui sau de calciu și vitamina D. recepție Prin urmare, nivelurile normale ale metabolismului calciului in primul studiu, medicul trebuie să nu slăbească vigilența.

4. endocrinopatii

tireotoxicoză

lumină Hipercalcemia este de aproximativ 10% dintre pacienții cu tireotoxicoză. Nivelul PTH este redus, iar concentrația de fosfor din ser este la limita superioară a valorilor normale. Activitatea fosfatazei alcaline în ser și nivelul markerilor metabolismului osos poate depăși ușor norma. hipercalcemie severă se observă doar în câteva cazuri, tireotoxicoză severă, în special în momentul de imobilizare a pacienților. Hormonii tiroidieni stimuleaza in mod direct resorbția osoasă, accelerarea metabolismului său, care determină în cele din urmă o ușoară osteoporoza.

insuficiență suprarenală

Hipercalcemia Gipoadrenalovy acută poate fi asociată cu o criză, care este eliminată rapid terapia cu glucocorticoizi. Așa cum arată experimentele pe animale, principalul factor patogenetic hipercalcemia în aceste condiții este hemoconcentra. In insuficienta ionizat nivelul calciului experimental adrenale ramane normal.

5. Tumorile endocrine

Hipercalcemia în feocromocitom este cel mai frecvent observate la pacienții cu sindrom MEN PA, dar uneori este înregistrată și pentru feocromocitomul fără complicații. În aceste cazuri, tumora, probabil secreta PTGPP. Acompaniate de hipercalcemie și aproximativ 40% tumori secretoare VIP (vipom). Motivul pentru hipercalcemie la acești pacienți rămâne neclară, deși este cunoscut faptul că un nivel ridicat de receptori VIP activează PTH / PTGPP.

6. diuretice tiazidice

Tiazidele și similare, pentru a le diuretic (clortalidona, metolazonă, indapamidă), nivelul calciului seric creștere, care nu pot fi explicate singur hemoconcentrație. Hipercalcemia în astfel de cazuri este de obicei rezervat pentru doar câteva zile sau săptămâni, dar uneori este permanentă. diuretice tiazidice poate amplifica manifestarea hiperparatiroidism primar. Anterior, au fost chiar folosit ca un test de provocare la pacienții cu hipercalcemie ușoară. hipercalcemie permanentă la pacienții tratați cu tiazide, indică de obicei prezența hiperparatiroidism primar.

7. Vitamina D și vitamina A

hipervitaminoza D

Hipercalcemia cauzează doze mari de vitamina D. Există cazuri de hipercalcemie legate de consumul de lapte îmbogățit cu vitamina număr prea mare. Primele semne si simptome de toxicitate vitamina D includ slăbiciune, somnolență, dureri de cap, greață și poliurie, care pot fi atribuite la hipercalcemie și hipercalciurie. Pot să apară și calcifiere metastatic, în special în rinichi, ceea ce duce la pietre la rinichi. depozite de calciu apar în vasele de sânge, inima, plămânii și pielea. Un deosebit de sensibil la vitamina D intoxicare pentru copii în care aceasta poate provoca ateroscleroza diseminată, stenoza aortica supravalvulara si acidoza renala.

Hipervitaminoza D ușor de diagnosticat la niveluri foarte ridicate de 25 (OH) D în ser, deoarece conversia vitaminei D in 25 (OH) D nu este foarte strict reglementat. In contrast, nivelul de 1,25 (OH)₂Adesea D rămâne normală, reflectând inhibarea concentrației sale de calciu crescută a produselor și a redus secreția PTH (mecanism de feedback). Cu toate acestea, conținutul liber 1,25 (OH)₂D poate crește pe măsură ce excesul de 25 (OH) D dislocă 1,25 (OH)₂D legătură cu creștere (OH), raportul BDCB liber 1,25₂D la total. Efectele insumarea libere 1,25 (OH)₂D și 25 (OH) D duce la creșterea absorbției calciului și osos procesele resorbtie intestinale în țesut. Recurente hipercalciuria în astfel de circumstanțe poate determina deshidratare și comă (gipostenurii datorată, azotemia prerenală și hipercalcemie agravarea).

Diferite persoane pot avea diferite doze toxice de vitamina D, care este asociat cu diferențe în absorbția, depozitarea, metabolismul și reacțiile tisulare la metaboliții săi. Persoanele în vârstă, de exemplu, transportul calciului in intestin si renale produse 1,25 (OH)₂D slăbit. Prin urmare, pentru aportul lor de zi cu zi 50000-100000 unitati de vitamina D (care depășește în mod semnificativ necesarul zilnic) poate fi în siguranță. În același timp, pacienții cu hiperparatiroidism nerecunoscute astfel de doze (nominalizate pentru osteoporoza) este de natură să provoace hipercalcemie. Tratamentul este redus pentru a suprima vitamina rehidratare limitare de calciu și glucocorticoizi care contracareaza influenta 1,25 (OH)₂D privind absorbția calciului în intestin. Excesul de vitamina D excretat lent (uneori, timp de câteva luni), astfel încât tratamentul să fie prelungit.

hipervitaminoza A

Consumul de cantități excesive de vitamina A (de obicei, în scopul de auto-medicatie) conduce la gingivită, cheilită, eritem, exfolierea pielii și chelie. resorbția osoasă crește, dezvolta hipercalcemie si osteoporoza fracturi apar și hiperostoza. Excesul de vitamina A este hepatosplenomegalie cu hipertrofia celulelor de grăsime, fibroza si scleroza venelor centrale, care este în mare parte datorită influenței vitaminei în membranele celulare. În condiții normale, acest lucru nu se întâmplă, ca vitamina A formează un complex cu proteina de legare retinol (RBP), care producția de ficat depinde de nivelurile de vitamine. Cu toate acestea, consumul de doze toxice de vitamina A și esteri de retinol, retinol apar în sânge într-o stare liberă. Mecanismul de vitamina A efect stimulator asupra resorbției osoase este neclar.

8. Sindromul Milk alcalii (sindrom Burnett)

Consumul de cantități mari de calciu, cu baze de aspirație poate provoca hipercalcemie, alcaloza, nefrocalcinoză și disfuncție renală. Acest sindrom apare mai frecvent atunci cand tratamentul ulcerului peptic a fost folosit în principal antiacidele de aspirație. Sindromul Burnett - singurul cunoscut exemplu de hipercalcemie pur absorptive. Patogeneza acestui sindrom nu este bine înțeleasă.

9. Alte stat

imobilizare

Imobilizarea crește dramatic resorbția țesutului osos, care de multe ori duce la hipercalciurie, și uneori - și hipercalcemie. Aceste modificări sunt deosebit de frecvente la pacienții cu rată ridicată inițial a metabolismului osos (de exemplu, adolescenți și pacienți tireotoxicoză sau boala Paget). Valorile PTH intacți și PTGPP redus. Restabilirea activității fizice normalizează metabolismul tesutului inert. Dacă este necesar, mijloace de selecție tratament sunt bifosfonați.

insuficiență renală acută

Hipercalcemia este adesea observată la pacienții cu rabdomioliză, cauzând insuficiență renală acută. De obicei, calciu seric a crescut în faza timpurie de recuperare, ca urmare, după toate probabilitățile, la mobilizarea depozitelor de calciu în țesutul muscular. După câteva săptămâni, nivelul de calciu este de obicei normala.

tratamentul hipercalcemiei

• Creșterea subvențiilor pentru fluide.
• Rezilierea prevenirea vit. D.
• Hrănirea lapte de calciu epuizat, de ex., Milupa Basic-CAD. Când nutriție parenterală totală - fără infuzie de calciu.
• deficit de fosfat: în funcție de gradul insuficienței de 0,25-0,5 mmol / kg de sodiu 2-glicerofosfat în / timp de 4-8 ore. Apoi, necesarul zilnic de reaprovizionare într-o doză de 1-2 mg / kg / sau oral.
• În cazuri rare, glucocorticoizii: un scurt curs reduce dezintegrarea osului și resorbția calciului intestinal.
• Atunci când necroza țesutului adipos subcutanat este uneori folosit prednison.
• indepartarea chirurgicala a tumorii cu hipercalcemie cauzate de tumori osoase.
• Rezecția glandelor paratiroide de la hiperparatiroidism neonatală severă.

În primul rând, aveți nevoie pentru a afla dacă pacientul este deshidratat, și, dacă este necesar - pentru a efectua o soluție salină de rehidratare. Prima sarcină este de a restabili functia renala. Hipercalcemia este adesea însoțită de scăderea ratei de filtrare glomerulară și deshidratarea, deoarece poliurie (din cauza tulburări ale capacității de concentrare a rinichilor) se produce pe setea de slăbire. După restabilirea funcției renale, excreția de calciu poate fi crescută și mai mult prin stimularea diurezei sare. Deoarece cele mai multe dintre calciu filtrate reabsorbit în tubul proximal cu sare de clorură de sodiu crește semnificativ diureza excretia. Cu toate acestea, atunci când acest lucru este pierdut în urină și ridicat de potasiu și magneziu, care necesită o corecție corespunzătoare.

Apoi, planul de tratament cronic. Ar trebui să fie început la scurt timp după internare, deoarece efectul complet al multora utilizate pentru acest scop fonduri se manifestă numai după 5 zile. In majoritatea cazurilor, administrate intravenos bifosfonați (pamidronat sau acid zoledronic), care inhibă activitatea osteoclastelor. Pamidronat este administrat la o doză de 60-90 mg timp de 1 oră și acid zoledronic - 4 mg per 15 minute. Conform rezultatelor a două studii majore, infuzie de acid zoledronic (4 mg) și pamidronat (90 mg) a fost normalizat nivelurile serice de calciu, respectiv, 88% și 70% dintre pacienții cu hipercalcemie paraneoplazica. Efectul acidului zoledronic a durat mai mult (32 de zile) decât cea a pamidronat (18 zile). Scăderea maximă a concentrației de calciu observată numai după 4-5 zile în ser după administrarea oricăruia dintre aceste mijloace. La recidiva pamidronat perfuzie hipercalcemie sau acid zoledronic poate fi repetată. In 10-20% dintre pacienții cu bifosfonati intravenos provoacă febră tranzitorie și mialgia, iar aproximativ 15% dintre pacienții cu valori crescute ale creatininei serice (> 0,5 mg%). La nivelul inițial ridicat al creatininei (> 2,5 mg%) trebuie să utilizeze doze mai mici de bifosfonați.

În caz de hipercalcemie severă, precum și în insuficiența renală refractar la re-hidratarea este necesară pentru câteva zile (până când nu funcționează bifosfonati) să utilizeze alte mijloace de reducere a resorbției osoase. În acest scop, poate fi administrat subcutanat, calcitonina de somon sintetic într-o doză de 8,4 UI / kg la fiecare 12 ore. După câteva zile, cei mai mulți pacienți nu răspund la calcitonină, astfel încât să nu poată fi utilizat pentru terapia cronică.

Remedii suprimarea activității osteoclastelor, cu diuretice de sare furnizează un dublu efect asupra hipercalcemiei. In loc de bifosfonati pot fi utilizate și alte substanțe care inhibă resorbția osoasă (de exemplu, plicamycin sau galiu nitrat). Cu toate acestea, ele sunt toxice și efectul lor este inferior acțiunii bifosfonați.

Când hipercalcemiei cauzate de mielom, limfom, sarcoidoză sau intoxicație vitaminele D și A, mijlocul de selectare a sunt glucocorticoizi. Glucocorticoizii sunt de asemenea prezentate in cancerul de san, dar cei mai multi pacienti cu alte tumori solide, ele au un efect redus asupra hipercalcemie.