Embolie pulmonară (PE): simptome, tratament, asistenta de urgenta, diagnostic, cauze, simptome

Numărul anual de cazuri de embolie pulmonară (PE), din care 60-70 100 000 jumătate are loc într-un mediu spitalicesc. Procentul de mortalitate totală în spital - de la 6 la 15%. Cele mai frecvente cauze de tromboembolism venos (TEV), dar, în afară de ocluzie tromb vasului poate fi cauzată de aer, embolie grăsime, lichidul amniotic și fragmente de tumoră.

Diagnosticul de „embolism pulmonar“, ar trebui să se bazeze pe examenul fizic, iar rezultatele tehnicilor imagistice.

Cauzele de embolism pulmonar

Prin dezvoltarea conduce embolism pulmonar:

• tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare, în special iliacă-femurale (interventie chirurgicala in cavitatea abdominala si la nivelul membrelor inferioare, insuficiență cardiacă, imobilizare prelungită, utilizarea contraceptivelor orale, sarcina si de munca, obezitate);
• boli ale sistemului cardiovascular (si stenoza mitrală, fibrilația atrială, endocardită infecțioasă, cardiomiopatie);
• proces septic generalizată;
• neoplasme maligne;
• stările de hipercoagulabilitate primare (antitrombina III deficiență de proteină C și S, insuficienta fibrinoliza, anomalii ale trombocitelor, sindromul antifosfolipidic și a altor boli);
• boli ale sistemului sanguin (policitemia vera, leucemiile cronice).

Cel mai adesea complică cursul TVP (în cele mai multe cazuri, mai mici în locul membrelor superioare).

alte cauze

• Rareori se produce pe fundalul trombozei în ventriculul drept (dupa MI).
• emboli septica (de exemplu, endocardita valvei tricuspide).
• embolism grăsime.
• Embolismul gazos (cateter venos, scufundare).
• Lichidul amniotic.
• Paraziți.
• Celulele tumorale.
• corpuri străine (de exemplu, cateter venos).

Simptome si semne de embolie pulmonară

• Majoritatea pacientilor cu embolism pulmonar nu este capabil de a respira pe cont propriu (80%) și / sau crește rata de respirație (rata respiratorie > 20 respirații / minut, 60%).
• Pot apărea dureri în piept (50%), tuse, hemoptizie, si sincopa.
• De obicei, există tahicardie și febră.
• Poate fi simptome și semne de malignitate.
• Se poate dezvolta o embolie pulmonară masivă cu simptome și semne de hipertensiune pulmonara progresiva si insuficienta cardiaca dreapta.
• Poate experimenta umflarea vena jugulară, punctul central al doilea ton la artera pulmonara, regurgitare tricuspidiană, hipotensiune arterială, galop, frecatura pleurala, edem periferic și cianoză.

Bazat pe unele dintre datele clinice pot sugera apariția PE.

Baza pentru ipotezele sunt:

1. apariția bruscă a simptomelor, cum ar fi dureri în piept, dificultăți de respirație sau dispnee, tuse, tahicardie, scădere a tensiunii arteriale, anxietate, cianoză, distensie venoasă jugulară;
2. prezența factorilor de risc: insuficiență cardiacă congestivă, boală venoasă, imobilizare prelungită, obezitate, leziuni ale extremităților inferioare, pelvis, sarcina si nastere, cancer, batranete, embolism anterioare, etc;.
3. diagnostic diferențial (infarct miocardic, pericardită, astm cardiac, pneumonie, pleurezie, pneumotorax, astm bronșic).

Manifestările clinice ale emboliei pulmonare cauzate de:

Video: accident vascular cerebral. Cauzele acestei boli

• încălcarea fluxului sanguin în circulația pulmonară (tahicardie, hipotensiune, deteriorarea circulației coronariene);
• dezvoltarea hipertensiunii pulmonare acute;
• bronhospasm (lumină împrăștiate peste raluri uscat);
• insuficiență respiratorie acută (dispnee tip avantajos inspiratorie).

Boala începe brusc, de multe ori cu dificultăți de respirație (ortopnee, astfel, de obicei, nu). Scurtă pierdere a conștienței, și hipotensiune arterială observată numai la embolie pulmonară masivă. Adesea, există durere în piept, senzație de teamă, tuse, transpirații. În caz de dureri în piept infarct pulmonar devine „pleurale“ natura (agravate de respirație profundă, tuse, miscarea corpului), caracterizată prin hemoptizie. Atunci când o embolie pulmonară hemodinamic minoră pronunțat, de obicei, nu se întâmplă, tensiunea arterială este normal.

• Manifestările clasice ale embolism pulmonar includ debut acut, caracterul durere pleuritica, dificultăți de respirație și tuse cu sânge.
• Uneori, există amețeli posturale și leșin.
• embolie pulmonară masivă poate să apară insuficiență cardiacă (de multe ori cu o disociere electromecanică) și șoc. manifestări atipice pot fi sub formă de dispnee inexplicabilă sau hipotensiune precum și numai sincopa. Tu trebuie să își asume embolism pulmonar la toți pacienții cu dificultăți de respirație cu factori de risc pentru tromboza venoasa profunda sau TVP confirmate. embolie pulmonară repetată poate avea loc cu hipertensiune pulmonara cronica si insuficienta cardiaca dreapta progresiva.
• În urma unei examinări, pacientul poate fi detectată doar tahicardie și tahipnee. Identificați hipotensiune ortostatică (cu umflarea venelor jugulare).
• O atenție deosebită trebuie acordată semnelor de creștere a presiunii în inima dreapta (creșterea presiunii în vena jugulară cu val pronunțat, trikuspidapnaya eșec paresternalnaya aspectul de unda III tonuri de pe ton puternic închiderea valvei pulmonare ventriculul drept cu divizarea celui de al doilea ton, supapa de regurgitare la artera pulmonară ).
• Dacă cianoză ar trebui să-și asume tromboembolism ramuri majore ale arterei pulmonare.
• Se determină prezența pleura frecare zgomot sau revărsat pleural.
• Verificați dacă membrele inferioare pentru prezența tromboflebita exprimat.
• febră posibilă ușoară (mai mare de 37,5 ° C), care poate fi, de asemenea, un indiciu al BPOC concomitente.

Diagnosticul de embolism pulmonar

Aceste studii fizice, cu raze X și ECG sunt importante în special pentru eliminarea acestor boli, dar nu sunt necesare pentru diagnosticul de embolie pulmonară. Acestea sunt luate în considerare numai pentru a confirma diagnosticul (de exemplu, semne ECG de cord pulmonar acut sau pulmonar model de iluminare focală la raze X), dar nu pentru ao elimina.

Criterii de diagnostic cheie

1. scurtarea bruscă a respirației fără nici un motiv aparent.
2. Primele simptome ale embolism pulmonar: dificultăți de respirație, dureri în piept, tuse, anxietate, hemoptizie, tahicardie, hipotensiune arterială, wheezing în plămâni, febra, freca pleural.
3. Simptomele de infarct pulmonar (durere, frecare pleurală, hemoptizie, febră din cauza dezvoltării pneumonie peri-infarct).
4. Prezența factorilor de risc în istorie.

În legătură cu simptome nespecifice de embolism pulmonar numit „mare maskirovschitsey“. Prin urmare, de o importanță deosebită în diagnosticul unui management al riscului.

Diagnosticul este confirmat prin examen clinic. Semnificației sunt metode instrumentale de radiografie (modificări patologice detectate la 40% dintre pacienți), spirala tomografie computerizata opacifiere vasculară pulmonară (100%), ECG (variație de 90%).

Printre alte metode de diagnostic instrumentale de ventilație-perfuzie stintigrafiyu cu Tc99m (două sau mai multe defect segmentară inadecvat diagnostic perfuziei confirmă), multidetector tomografie computerizata cu o rezolutie mare de a vizualiza vaselor pulmonare (sensibilitate 83%, specificitate 96%), EhoKT evaluarea dimensiunii ventriculului drept și regurgitare tricuspidiană (sensibilitate 60-70%, un rezultat negativ nu poate exclude embolie pulmonară), angiografia pulmonară (nu mai este " standardul de aur „în diagnosticul). Pentru a determina sursa de tromboembolism pulmonar opera extremitatile inferioare cu ultrasunete defalcarea de compresie.

Metode de laborator examinate gazele sanguine (normale p.o.₂ face diagnosticul embolism pulmonar puțin probabil) și conținutul d-dimer în plasmă (500 ng / ml au confirmat diagnosticul).

Metode specifice de cercetare

d-dimer:

• metoda extrem de sensibil, dar nespecifice de investigare.
• Ea are o valoare în ceea ce privește eliminarea PE la pacienți cu probabilitate mică sau medie.
• Precizia rezultatelor este mai mică la pacienții vârstnici în timpul sarcinii, traumatisme, după o intervenție chirurgicală în tumorii și a proceselor inflamatorii.

Ventilația-scintigrafia de perfuzie pulmonară:

Lung scintigrafia de perfuzie (albumină intravenoasă marcată cu ⁹⁹technețiu) ar trebui să fie efectuate în toate cazurile suspecte de embolie pulmonară. În timp ce efectuează ventilație scintigrafia (inhalare ¹³³Xe) crește specificitatea studiului datorită posibilității de a determina raportul de ventilație și perfuzie a plămânilor. În prezența anterioară interpretarea patologiei pulmonare PE a rezultatelor devine dificilă.

• Niveluri normale scintigrafia de perfuzie pentru a exclude tromboembolism ramuri majore ale arterei pulmonare.
• Modificări patologica Scintigrafia sunt descrise ca fiind scăzut, mediu și grad ridicat de probabilitate:

1. Gradul ridicat de probabilitate - scintigrafie date cu un grad ridicat de probabilitate indică Pate probabilitatea de rezultate fals-pozitive este foarte scăzută.
2. Un grad redus de probabilitate, în asociere cu manifestări clinice limitate înseamnă că trebuie să existe o căutare pentru cauza simptomelor asemănătoare PE.
3. În cazul în care tabloul clinic este foarte similar cu embolism pulmonar, iar datele scintigrafie au probabilitate mică sau moderată a necesita o metode alternative de testare.

Cercetarea în vederea identificării cauzelor tromboembolism

• Ecografie a extremităților inferioare.
• Ecografie a abdomenului.
• CT.
• Screening-ul pentru defecte congenitale la factori de coagulare care conduc la o stare de hipercoagulabilitate.
• screening-autoimun (anticorpi anti-cardiolipină anticorpi antinucleari).

Angiografia tomografică computerizată a arterelor pulmonare:

• Recomandat ca metoda de diagnosticare initiala la pacientii cu embolie pulmonara ramuri mici.
• Permite vizualizarea directă a emboli și diagnosticați boala pulmonară parenchimatoasă, manifestările clinice, dintre care pot semana cu embolism pulmonar.
• În ceea ce privește pulmonare echitatea de sensibilitate și specificitate arterelor studii ridicate (peste 90%) și mai mici pentru subsegmental segmentale si arterele pulmonare.
• Pacienții cu rezultate pozitive ale acestui studiu nu trebuie să efectueze studii suplimentare pentru a confirma diagnosticul.
• Pacienții cu rezultate negative la PE de mare sau moderată probabilitate este necesară efectuarea de studii suplimentare.

Examinarea cu ultrasunete a extremităților inferioare:

• Metoda Insuficient de încredere. Aproape jumătate dintre pacienții cu tromboză embolie pulmonară a TVP membrelor inferioare nu este confirmată, astfel încât rezultatele negative nu exclud PE.
• O metodă utilă de diagnostic a doua serie combinată cu CT angiografia arterelor pulmonare și scintigrafiei de ventilație-perfuzie.
• Rezultatul Studiul PE a demonstrat un beneficiu de esec pentru un tratament anticoagulant negativ CT angiografie date ultrasonografia arterei pulmonare și extremități inferioare, și joasă pentru PE probabilitate moderată.

Angiografia vaselor pulmonare:

• "Gold Standard".
• Indicat pentru pacienții care au un diagnostic de PE poate fi instalat folosind tehnici neinvazive. Se determină dispariția bruscă sau vaselor evidente defectele de umplere.
• metoda invaziva pentru studierea riscului de deces de 0,5%.
• Atunci când există o umplere clar defect poate fi efectuat cateter recanalizări trombilor însumare sau conductor flexibil, direct la trombus.
• Dupa angiografie poate fi folosit pentru cateter tromboliza direct în locul ocluzia arterei pulmonare.
• Contrastul poate provoca vasodilatație sistemică și colaps la pacienții cu hipotensiune arterială subiacent.

Angiografia prin rezonanță magnetică a arterelor pulmonare:

• În studiile preliminare, impactul acestui studiu este comparabil cu angiografia vasculară pulmonară.
• Acesta vă permite să evalueze simultan funcția ventriculară.

perspectivă

Prognosticul pentru pacienții cu PE variază foarte mult și într-o anumită măsură, depinde de starea care cauzează embolie. De obicei, caracterizat printr-un prognostic slab pentru tromboembolism ramuri majore (mari de cheaguri de sânge). Factorii de prognostic adverse includ:

1. hipotensiune arterială;
2. hipoxie;
3. modificări ale electrocardiogramei.

O notă practică

Conținutul mediu de d-dimer cu o precizie de 95% infirmă diagnosticul de embolie pulmonară, în timp ce d-dimer a crescut conținutul observată în multe alte boli.

asistență medicală de urgență și tratamentul embolismului pulmonar

Necesită spitalizare într-o unitate de terapie intensivă. Pentru a restabili fluxul sanguin în artera pulmonară și pentru a preveni recurente potential letale precoce de embolie pulmonara este atribuit anticoagulantă: heparina. HGMM administrat subcutanat. Anticoagularea cu heparine efectuată timp de cel puțin 5 zile și apoi pacientul este transferat pe anticoagulante orale timp de cel puțin 3 luni (când se elimină factorul de risc) și cel puțin 6 luni sau pentru viață în timp ce continuă probabilitatea reapariției tromboembolism pulmonar.

In tromboliza ordine 48 ore otnachala bolii si simptomelor persistente - în skroki la 6-14 zile, țesut recombinant activator al plasminogenului (alteplaza, tenecteplase) sau streptokinaza (avantaje hemodinamice comparativ cu tromboliza heparina observate doar în primele câteva zile). Conform mărturiei poate efectua embolectomie chirurgicale sau cateter de embolectomie percutanata și fragmentarea trombului, precum și instalarea de filtre venoase.

Dacă hipotensiune arterială, indicele cardiac scăzut și hipertensiune pulmonară sunt prezentate dopamină și (sau) dobutamină. Pentru vasodilatație pulmonară și creșterea contractilității ventriculului drept sunt utilizate Levosimendan când bronhospasm - aminofilina. Atropină, de asemenea, ajută la reducerea presiunii arteriale pulmonare. Pentru prevenirea și tratamentul miocardice-pneumonie prescrie antibiotice cu spectru larg (aminopeniciline, cefalosporine, macrolide).

Embolismul pulmonar: tratament

Stabilizarea starea pacientului

• Până când nu poate fi exclus diagnosticul de embolie pulmonară, pacientul suspectat de a avea boala ar trebui să fie tratate în conformitate cu principiile terapiei PE.
• Verificați ritmul cardiac, pulsul, tensiunea arterială, gaura neagră la fiecare 15 minute, cu monitorizarea constantă a pulsoximetrie și a activității cardiace. Asigurați-vă că aveți toate echipamentele necesare pentru ventilație mecanică.
• Furnizarea de acces venos și începe perfuzia intravenoasă (kristaploidnye sau soluții coloidale).
• Furnizarea de cea mai mare concentrație posibilă de oxigen inhalat printr-o mască pentru a corecta hipoxie. Ventilator arată apariția oboselii musculare respirator al pacientului (atentie aparitiei colaps atunci cand este administrat sedare înaintea intubarea traheei).
• Atribuirea HGMM sau HNF la toți pacienții cu risc ridicat si moderat de embolie pulmonara inainte de confirmarea diagnosticului. Metaanapiz studii multicentrice au demonstrat beneficiile HGMM peste UFH în ceea ce privește mortalitatea și frecvența de sângerare. În ceea ce privește doza de heparină trebuie făcută la protocolul adoptat într-un anumit spital.
• Când instabilitate hemodinamică (hipotensiune arterială, semne de insuficiență ventriculară dreaptă) sau ameliorare cardiacă realizată tromboliza cu activator tisular al plasminogenului recombinat sau streptokinaza [în aceeași doză ca și în tratamentul infarctului miocardic acut cu segmentul ST creștere].

anestezie

• AINS pot fi eficiente.
• analgezice narcotice trebuie administrat cu precauție. vasodilatație cauzate de acestea pot potența sau agrava hipotensiunea arterială. 1-2 mg administrată lent diamorfina. Dacă hipotensiunea arterială în mod eficient intravenos efectuarea de soluții pentru perfuzie coloidale.
• A se evita injectarea intramusculară (periculoase, în timpul anticoagulare și terapia trombolitică).

anticoagulare

• După confirmarea diagnosticului pacientului ar trebui să fie alocate warfarină. Acesta trebuie să fie administrat simultan cu HGMM (HNF) timp de câteva zile până când MHO ajunge la un nivel terapeutic. În cele mai multe cazuri, valoarea-țintă MHO este 2-3.
• Durata standard a tratamentului anticoagulant este:

1. 4-6 săptămâni în prezența unor factori de risc temporari;
2. 3 luni, în cazul unui nou debut idiopatică;
3. cel puțin 6 luni, în celelalte cazuri;
4. în cazuri repetate sau prezența factorilor care predispun la viață tromboembolism pot necesita utilizarea de anticoagulante.

stop cardiac

• embolie pulmonară masivă poate avea loc în stop cardiac pe fondul disociere electromecanică. Este necesar să se excludă alte cauze de disociere electromecanică.
• Efectuarea comprimari piept ar putea duce la divizarea trombului și promovarea într-o mai distale ramuri arterei pulmonare, care într-o anumită măsură, ajută la restabilirea activității cardiace.
• Cu o probabilitate mare de absență a PE și contraindicații absolute pentru tromboliză administrat un activator recombinant al plasminogenului tisular [în aceeași doză ca și în AMI supradenivelare de segment ST, un maxim de 50 mg, urmată de la valoarea de heparina].
• Când restabilirea debitului cardiac decide asupra angiografie vasculare pulmonare sau cateterizarea arterei pulmonare în vederea distrugerii mecanice a unui trombus.

hipotensiune

• Ostro creștere a luat naștere rezistenței vasculare pulmonare care duce la dilatarea ventriculului drept și presiunea aceasta suprasarcină, ceea ce face dificilă pentru a umple ventriculul stâng și duce la o perturbare a funcției sale. Astfel de pacienți au nevoie pentru a crea o presiune mai mare de umplere a inimii drept, cu toate acestea, starea lor se poate agrava din cauza retentia de lichide.
• Când soluția perfuzabilă coloidală administrată hipotensiune (500 ml gidroksietilkrahmapa).
• Dacă hipotensiunea arterială persistă, aceasta poate necesita o monitorizare invaziva si terapie inotrop. În astfel de cazuri, presiunea din vena jugulară - un indicator rau presiunii de umplere a inimii drept. Printre epinefrina de droguri inotrop cel mai preferat.
• Puteți utiliza by-pass cardiopulmonare femural-femural pentru a mentine circulatia la tromboliză sau embolectomie chirurgicale.
• Angiografia vasculară pulmonară la pacienți cu hipotensiune periculoasă ca substanțe radioopace poate determina dilatarea vaselor de sânge mari și colaps circulație.

embolectomie

• Când contraindicații terapia trombolitică și în timpul șocului care necesită scop terapie inotrop, este posibil embolectomie dacă suficientă pentru manipularea experimentului.
• Embolectomy se poate face accesul percutanata intr-o sala de operatie de specialitate sau în timpul intervenției chirurgicale pe un fond de circulație artificială.
• intervenția percutană pot fi combinate cu tromboliză periferică sau centrală.
• Ar trebui să fie cât mai curând posibil, consultați un specialist. Eficacitatea tratamentului este mai mare în cazul în care punerea sa în aplicare a început înainte de dezvoltarea de șoc cardiogen. Înainte de a efectua toracotomie este de dorit să se obțină un nivel de confirmare radiologică și amploarea ocluziei tromboembolice pulmonare a vasului.
• Mortalitatea este de 25-30%.

Cava Filtru

• Aceasta stabilește un efect rar, cât mai puțin pe îmbunătățirea mortalității precoce și tardivă.
• Filtre montate acces percutanata, în cazul în care este posibil, pacienții ar trebui să continue să ia medicamente anticoagulante pentru a preveni formarea trombilor in continuare.
• Cele mai multe filtre instalate în porțiunea infrarenal a venei cave inferioare (filtre, cum ar fi „cuib de pasăre“), dar poate fi instalat în partea suprarenală (filtru Greenfield).

Indicații pentru instalare kavafiltra includ:

1. absența efectelor tratamentului anticoagulant, în ciuda utilizării unor doze adecvate de medicamente;
2. Profilaxia la pacientii cu risc ridicat: de exemplu, tromboza venoasă progresivă, hipertensiune pulmonară severă.