Sindromul durerii regionale complexe (CRPS), tipul 1 și 2: tratament, prognostic, cauzele

Pacienții au plâns de ardere durere si trofice schimbari care au loc dupa penetrant prejudiciu extremitatea care mitchel descrisă ca cauzalgie.

Definiții alternative

• distrofia reflexului simpatic (RSD)
• distrofie posttraumatic
• cauzalgia
• algodistrofie
• atrofie Zudeka
• „Umăr-perie“ sindromul

RSD Termenul (distrofia simpatică reflexă) a devenit popular după descrierea lui Evans (1946) blocada simpatic, pe care a folosit pentru a calma durerea. O astfel de sistematizare este în dubiu, ca activitatea sistemului nervos simpatic nu este doar factor probabil cauzează această condiție.

In 1986, Asociatia Internationala pentru Studiul Durerii a propus un nou nume pentru CRPS (sindromul durerii regionale complexe), este împărțit în tip I și tip II, care diferă prin prezența de leziuni ale nervilor in tip II, cu toate că ambele tipuri au aceleași semne și simptome .

Unii autori descriu pentru pacienți o a treia categorie (nu se specifica altfel), fără a specifica pentru tipul I sau II simptome.

Harden și colab. (1999) 2 a crezut că criteriile existente nu sunt suficient de specifice și poate duce la supradiagnosticarea și explicații în pretenții cu privire la motivele pentru motor și tulburări trofice. Ei au propus criteriile de diagnostic modificat:

1. Durerea prelungită nu este comparabilă cu intensitatea evenimentului de declanșare.
2. Cel puțin un simptom în fiecare dintre următoarele patru categorii:
   
3. Sensibilitate: hipersensibilitate.
4. simptome vasomotorii: asimetrie de temperatură și / sau modificări de culoare a pielii și / sau asimetrie culorii pielii.
5. Transpirație / edem.
6. Motor / tulburări trofice.
7. Ar trebui să se manifeste cel puțin un simptom sau mai multe dintre următoarele categorii:
   
8. Sensibilitate: prezența hiperalgeziei (ac de injectare) și / sau alodinia (atingere ușoară).
9. tulburările vasomotorii: prezența asimetriei temperaturii și / sau modificări ale culorii și / sau asimetrie a pielii.
10. Transpirație / edem: prezența de edem și / sau a modificărilor de transpirație și / sau asimetrie transpirație.
11. Motor / tulburări trofice: prezența unui interval de mișcare.

Epidemiologie sindromului CRPS

De obicei, rezultatul unei traume, dar se poate dezvolta după o intervenție chirurgicală de imobilizare a membrelor.

• 1-2% din fracturi osoase membrelor
• 22-37% fracturi Colles
• 5% din infarct miocardic
• 12% cursă
1. Adesea se manifestă la nivelul membrului superior
2. Femeile sunt de trei ori mai multe sanse decat barbatii
3. Vârsta medie de 40-50 de ani
4. Ea poate aparea la copii.

Fiziopatologia sindromului durerii regionale complexe

Mecanismele care stau la baza CRPS, în timp ce nu este pe deplin înțeleasă, iar apariția și dezvoltarea sindromului este influențată de mai mulți factori.

rănire

• Comunicarea rămâne neclară.
• Leziuni sau deteriorări mecanice activeaza produsele de celule mastocite, care determină eliberarea de triptază (proteaza asemănătoare tripsinei) in tesuturi si sange. Pacienții cu CRPS niveluri crescute de triptază, care se corelează cu intensitatea durerii. Celulele mastocitare, care produc triptaza pot activa nociceptori, care sunt parțial responsabile pentru mecanismele de durere periferice.

imobilizarea membrelor

• Comunicarea cu producerea de radicali liberi, cantitatea care crește timpul de imobilizare.
• Activează diferențierea osteoclastelor, ceea ce poate contribui la dezvoltarea osteoporozei.
• Ea îmbunătățește activitatea celulelor mastocite.

bandaj strans

• Comprimarea gips / bandaj poate provoca edem ca urmare a CRPS. Dar acest lucru nu se întâmplă în toate cazurile.

Ischemia / reperfuzie

• În unele cazuri, CRPS poate fi din cauza pagubelor survenite în timpul reperfuziei ischemie.
• Influența producerii de molecule active de oxigen, incluzând radicalii liberi.

genetică

• Disponibilă definit CRPS relație și antigenul leucocitar total (HLA). HLA-DR 13 este asociat cu distonie multifocala progresiva la pacientii cu CRPS.

mecanisme de durere

Principalele teorii contemporane:

factori Neyroimmunovospalitelnye

• Durerea apare după deteriorarea țesuturilor normale, având ca rezultat producerea de substanțe chimice, cum ar fi substanța P, bradikinina, prostaglandine și anumite antihistaminice la rândul lor activează nociceptorilor. Se crede că acești mediatori chimici pot sensibiliza fibrele nociceptive, rezultând un răspuns crescut la diverși stimuli termici, mecanice și chimice.
• In plus, neuronii activat ale măduvei spinării poate provoca o creștere a activității eferente simpatic, care determină eliberarea de noradrenalina. Norepinefrina mai multe cauze de durere afferentation, formând astfel un cerc vicios de durere și edem.

Sistemul nervos simpatic antic

• Durere, susținută de sistemul nervos simpatic poate fi un simptom al CRPS la unii pacienți, deși prevalența generală a acestui fenomen nu este cunoscut.
• Poate că, sistemul nervos simpatic pot fi implicate în patogeneza CRPS în mai multe moduri:
• Sistemul nervos simpatic în mod normal, nu afectează activarea nociceptorilor, în timp ce menținerea durerii simpatic CRPS este, probabil, mecanismul de patogeneza. Cercetările sugerează că există o relație între neuronii simpatici și eferente. Se consideră că fibrele simpatice capabile de transmitere efect componente inflamatorii sensibilizator nociceptori și, eventual, fiind unul dintre factorii (ingrediente active) de durere inflamatorie în CRPS I.
• trauma acuta este un stimul, stimularea sistemului nervos simpatic. Regenerarea nervilor simpatici este suficient de rapid pentru a asigura reinervației capilarelor și acțiune vasoconstrictor. În mod normal, acest lucru este de două săptămâni după leziune și finalizează faza de inflamatie, dar CRPS nu poate avea loc.
• Se crede că unii oameni cu hiperactivitate simpatic dominat de sistemul nervos simpatic, eventual, predispune la apariția CRPS după o accidentare.

excitare centrală

• Expunerea intensă / prelungită la substanța P și aminoacizi excitatori sensibilizează neuronii coarnelor posterioare ale măduvei spinării, efectuarea de impulsuri durere și provoacă o sensibilizare centrală, care poate fi un factor important în dezvoltarea alodinia și hiperalgezia mecanică.

microgliile măduvei spinării

• Studii recente sugerează că activarea a maduvei spinarii de micro-gliale poate contribui la excitabilitate crescută de a conduce impulsuri durere de neuroni coarne posterioare.

Reorganizarea cortexul cerebral

• S-a sugerat că unii pacienți cu CRPS sunt tulburări funcționale în somato și cortexul motor, capabile să mențină CRPS.
• Atunci când se compară pacienții cu subacută și cronică curs de CRPS cu indivizi sănătoși a arătat o diferență în reprezentarea corticală a cortexului motor.
• Pacienții cu CRPS poate dezvolta hiperexcitabilitatea cortexul motor. Se presupune că suprimarea excitabilității cortexul cerebral poate contribui la îmbunătățirea situației.

factori psihologici

• Nu există date care să susțină dezvoltarea CRPS sub influența factorilor psihologici. Cu toate acestea, stres psihologic și durere pe termen lung poate duce la schimbări de comportament și au un impact asupra percepției și a răspunsului la durere.

Diagnosticul de sindrom complex de durere regională

Simptome și semne

• durere:
• Aching, senzație de arsură, junghi, fotografiere.
• Localizate adânc în țesuturi.
• Agravata de iritație mecanică sau mișcări în articulația.
• De obicei, localizate la nivelul extremităților distale, dar se pot extinde proximal, care acoperă întregul aspect, și, uneori, cea mai mare parte a corpului pe aceeași parte.
• tulburări senzoriale:
• hiperestezie
• Hiperalgezia la stimuli mecanici sau termici
• alodinia
• hipersensibilitatea termică
• hipoestezie
• Poate suferi întreaga membrelor sau întreaga jumătate a corpului.
• Tulburări vegetative:
• transpirație
• Schimbarea culorii (roșeață și marmorat)
• Schimbările de temperatură (de obicei, nivelul membrelor mai cald, dar poate fi rece în stadiile avansate ale bolii)
• Modificări în transpirație.
• tulburări de mișcare:
• slăbiciune
• Reducerea amplitudinii mișcărilor
• tremur
• distonie
• Mioclonii.
• Tulburări trofice:
• Violarea creșterii unghiilor (fragilitate și striere)
• Violarea regenerarea pielii (piele subțire și lucios, până la fibroza dezvoltării și palmar hiperkeratozice)
• Încălcarea de creștere a părului (progresiv)
• demineralizarea oaselor.

Pacienții cu CRPS iau de obicei postura defensivă, care acoperă membrul lezat, și poate rezista la examinarea unui membru sau atinge.

teste

Nu există nici un singur test care confirmă diagnosticul de CRPS. In diagnosticul studiilor de ajutor istoricul medical, clinice și de laborator.

Studiile care sunt utile pentru diagnostic:

• Analizele de sange - pentru a exclude alte boli.
• Radiografia: osteopenie.
• Trei faze de scanare osoasă: tulburări în faza de perfuzie.
• Testarea senzorială cantitativă:
• Funcția de evaluare cantitativă fibre fine
• gipotermestezii Identificarea la stimularea termică, cu o scădere a pragului de durere.
• imagine termică:
• La 90% dintre pacienții cu CRPS detectată asimetrie temperatură.
• Pragul durerii la presiune (algesimeter-instrument este utilizat pentru determinarea pragului de sensibilitate durere).

Cursul natural al sindromului CRPS

CRPS poate trece trei fază continuă.

Etapa 1: de la câteva ore până la săptămâni

• Atac de durere severă
  
  umflături localizate
  
  Rigiditatea și limitarea mișcării în comun amplitudinea
  
  Creșterea temperaturii pielii, roseata si uscat la atingere (în progresie poate fi rece, umed și cianotică)
  
  Creșterea sensibilității la atingere și presiune
  
  spasme musculare.

Etapa 2: de la câteva luni la nelel

• durere puternică și difuză răspândirea proximally
  
  Distribuția de umflare și indurație
  
  de răcire a pielii
  
  creștere îmbunătățită a părului
  
  de creștere a unghiilor accelerează și mărește fragilității
  
  oboseală musculară rapidă
  
  Pachinaetsya osteoporoza.

Pasul 3 luni +

• Durerea nu este oprit, și poate acoperi întreaga membrelor
  
  contracturi
  
  Limitări ale mișcării în articulații
  
  O slăbiciune marcată
  
  osteoporoza
  
  Probleme psihologice și emoționale
  
  Poate persista perioadă nedeterminată de timp.

Tratamentul sindromului durerii regionale complexe

• Tratamentul trebuie să fie complexă, este o parte importantă a pacientului.
• Diagnosticul precoce si tratamentul prompt este important pentru:
• manager de recuperare
• ameliorarea durerii
• Acordarea de sprijin psihologic.

medicament

• antidepresive:
• eficacitate dovedita pentru tratamentul durerii cauzate de neuropatie
• antidepresive triciclice (TCA): amitriptilina, nortriptilina, desipramina
• TCAs sunt prost tolerate efecte secundare (retenție urinară, coșmaruri, creșterea în greutate, somnolență, uscăciunea gurii, constipație).
• anticonvulsivante:
• Sa dovedit eficient în tratamentul durerii neuropatice
• Gabapentin, pregabalin.
• medicamente antiepileptice (medicamente antiepileptice) Negabapentinoidnye:
• topiramat
• Alte medicamente antiepileptice pot oferi un efect analgezic suplimentar în durerea neuropată.
• steroizi:
• Eficacitatea este limitată.
• medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS):
• insuficient investigate
• Efectul poate fi limitat.
• opioide:
• acțiune analgezică Poate periferic în stările inflamatorii dureroase.
• In durerea cronica poate necesita utilizarea de medicamente cu acțiune prelungită (metadona) sau administrarea controlată a medicamentelor cu acțiune întârziată (morfină).
• În tratamentul durerii neuropate a dovedit eficacitatea tramadol.
• Modulatori metabolismului osos:
• Bifosfonații: studii au evidențiat dependentă de doză efect analgezic în tulburări inflamatorii, neuropatică și durere la nivelul tumorii.
• Calcitonina: prezintă o durere în oase. Scăderi resorbția prin inhibarea activității osteoclastelor.
• Alfablokatory (prozotsin, fenoksibenamin).
• clonidina:
• Introducere in canalul spinal pentru a calma durerea neuropată.
• Când administrarea subdurale îmbunătățește analgezie opioid.
• capsaicină:
• O substanță naturală găsită în ardei iute.
• Aceasta determină blocarea pe termen lung a nociceptorilor sensibili la capsaicină.
• efectul analgezic este dependentă de doză.
• Acțiunea poate persista timp de câteva săptămâni.
• GABA (neurotransmitatori)
• agonist GABA-B (substanță cu afinitate pentru receptorul): baclofen eficace in tratarea distoniei, asociată cu CRPS.
• GABA-A agonist: utilizarea clinică a benzodiazepinelor în durerea cronică ambiguă.
• Manitolului 10%:
• 1000 ml pe zi, perfuzie continuă timp de șapte zile.
• DMSO (dimetilsulfoxid) de soluție apoasă 50% (antioxidant)
• La nivel local, în termen de cinci zile.
• Vitamina C:
• Antioxidant (neutralizeaza radicalii liberi)
• Utilizat în scop profilactic pentru prevenirea CRPS.

intravenos

• anestezia regională intravenoasă:
• anestezic local intravenos (blocarea Bir)
• Epuizeaza noradrenalinei postganglionar
• Poate contribui la reabilitarea periei.
• blocarea chimică a nervilor simpatici (blocada ganglion stelat, blocada guanetidinovaya):
• Un studiu randomizat a relevat un efect foarte limitat, cu excepția, poate, a pacienților cu intoleranță severă la frig, ca unul dintre simptomele. Este folosit cu mult mai puțin frecvent decât înainte.
• simpatectomia chirurgicala:
• Nu eficiente în toate cazurile.
• Spinal Cord Stimularea:
• Pentru simptome de sevraj cu succes, utilizând dispozitive implantabile
• Cu condiția ca scăderea conductivității nervilor simpatici
• Studiile au demonstrat efectul analgezic al stimularea măduvei spinării, chiar și cu sympathectomy, cu presupunerea că mecanismul de acțiune nu este, probabil mediată prin inhibarea funcției sistemului simpatic.
• Experiența arată că este necesară administrarea relativ timpurie (3-4 luni de la debutul bolii).
• Manipularea a coloanei vertebrale în zona de ieșire din spate / rădăcină dorsală:
• Pentru distrugerea nervilor prin încălzirea acestora, în scopul de a întrerupe impulsuri durere folosind un curent electric.
• Metode Pifuzionnye:
• Intraplevralnye / catetere epidurale.
• Se aplică numai în condiții de staționare.
• Necesită perie de reabilitare intensivă.

tratamentul chirurgical

• Dacă CRPS a provocat durere neurogenă (de exemplu, neurom, compresie), aveți nevoie de tratament chirurgical pentru ameliorarea simptomelor.
• Ar trebui să se abțină de la funcționarea în faza activă asociată cu tranzacția la stimuli dureroase nu consolidează CRPS.
• După ambutisare CRPS contracturile articulare reziduale (distal cu raze cot comune, articulații interfalangiene proximale) pot fi eliminate prin intervenție chirurgicală, dacă tratamentul conservator nu a fost suficient de eficace.

Reabilitare (tratament conservator)

perie Terapia este metoda principală de tratare a CRPS. Reabilitarea medicală este de multe ori mai mult decât altele pentru a comunica cu pacientii si este capabil de a observa primele semne și simptome de CRPS. Cu inspecție atentă și un contact bun și un program de tratament individual pus în aplicare pot fi dezvoltate.

Rezultatele optime sunt realizate cu formare, de sprijin și ameliorarea durerii adecvate, pentru a amplifica potențialul pacientului și pentru a asigura aplicarea efectivă a tehnicilor terapeutice.

Tratamente specifice:

• durere:
• Stimularea electrica transcutanata nervoase
• acupunctura
• Aschiere (imobilizare nu poate fi eficace, cu toate acestea, atele timp de noapte poate fi util)
• desensibilizarea
• Mobilizarea sistemului nervos
• miscare pasiva pe termen lung (amplitudine)
• băi de parafină (în stadiile timpurii ale CRPS posibile efecte adverse).
• edem:
• Membrele poziție ridicată
• masaj retrograd
• miscari active
• băi de contrast
• ciorapi de compresie.
• Rigiditate articulară:
• exerciții simple în toleranța pacientului.
• Contraindicat în zona non-sensibile.
• mișcări active, Root precaut, inclusiv cu ajutorul unui dispozitiv extern.
• Evitați exerciții agresive sau pasive.
• Pentru a realiza normalizarea, stabilizarea și utilizarea echilibrată a extremităților.
• Poate fi util hidroterapie.
• hipersensibilitate:
• programul desensibilizarea
• bandaj elastic.
• Programul de nivelul articulațiilor membrelor deteriorate:
• O creștere treptată.
• În cazul în care pacientul necesită membrelor exfolierea, a folosit o perie rigidă.
• Folosind greutatea membrelor, efectuați masaj mișcare circulară.
• Este necesar ca pacientul a suferit obiecte mici, iar greutatea lor este în creștere treptat.
• Terapia folosind oglinzi:
• Feedback-ul vizual corespunzător de pe mișcarea membrelor intacte reduce senzația de durere și rigiditate.
• Dacă normală feedback-ul deconectat somato, terapia oglinda restabilește fluxul de informații de la cortexul parietal posterior la zona cortexul premotor, reducerea durerii și a facilita mișcarea membrelor.
• Tehnica: pacientul este așezat, el este rugat să se uite la cele două extremități. scut Nonspecularly plasat perpendicular pe membrul pacientului este deteriorat de scut, membrul ranit ascuns. Pacientul a fost rugat să se concentreze pe suprafața ecranului și a muta sunetul timp de cinci minute și, dacă este posibil, membrul pacientului (flexie și extensie). Apoi, ei au o oglindă, astfel încât să reflecte nivelul membrului sănătos. Pacientul este rugat să se concentreze pe reflecție și de a efectua mișcări cu ambele mâini timp de 5 minute (aceleași exerciții). Oglinda trebuie folosit cât mai des posibil.
• Restaurarea funcțiilor:
• Dedicată normalizarea funcției
• treburile casnice
• reabilitarea profesională
• acţiuni Complication
• Înapoi la școală
• Aceasta poate necesita echipament special.
• Probleme psihologice:
• consultare
• schimbare de comportament
• relaxare
• Imagine Palozhenie (psychotechnics)
• hipnoză

Predicția sindromului durerii regionale complexe

Prognoza pentru CRPS este diferită, și, probabil, depinde parțial de gradul de simptome. Unele studii au raportat cu privire la rezolvarea cu succes a problemelor în câteva luni, în timp ce alții au spus că simptomele pot să apară în termen de cinci ani. Punctele-cheie pentru a elimina simptomele și de recuperare sunt diagnosticarea precoce și de tratament în timp util.