Sindromul Cushing: simptome, tratament, cauze, simptome

Cel mai adesea, acest sindrom se dezvolta in tratament cronic cu glucocorticoizi. Sindromul Cushing „spontan“ se poate datora hipofizare sau suprarenale boli, precum secreția de ACTH sau CRH tumori negipofizarnymi (secreție ectopică a sindromului ACTH sau CRH). Dacă cauza sindromului Cushing este o secreție excesivă de tumori hipofizare ACTH, sugereaza boala Cushing. Această secțiune discută diferitele forme ale sindromului Cushing spontane, diagnosticul și tratamentul acestora.

Clasificarea și prevalența

Distinge Sindromul ACTH-dependent și ACTH-independent Cushing. Pentru formele dependente de ACTH ale sindromului sunt sindromul secretiei de ACTH ectopic și boala Cushing, care se caracterizează prin hipersecreție cronică de ACTH. Acest lucru duce la fascicul hiperplazie și zonele cu ochiuri adrenale și, prin urmare, pentru a crește secreția de cortizol de androgeni și MLC.

Motivul pentru sindromul ACTH independent Cushing poate fi tumori primare suprarenale (adenom, cancer) sau hiperplazia nodulară. În aceste cazuri, nivelurile crescute de cortizol inhibă secreția de ACTH de către glanda pituitară.

Boala Cushing

Ponderea celor mai comune forme ale conturilor sindrom de aproximativ 70% din toate cazurile raportate. Boala Cushing apare in randul femeilor este de 8 ori mai des decat barbatii si este de obicei diagnosticat cu varste cuprinse intre 20-40 ani intre, dar poate apărea la orice vârstă de până la 70 de ani.

secreție ectopică de ACTH

secreție ectopică de ACTH este baza de aproximativ 15-20% din cazurile de sindrom Cushing. Secreția de tumori negipofizarnymi ACTH poate fi însoțită de hypercortisolemic severă, dar mulți pacienți cu simptome clasice ale glucocorticoizilor în exces sunt absente, care este, probabil, din cauza cursului rapidă a bolii. Acest sindrom este cel mai tipic pentru cancerul pulmonar cu celule mici (care reprezintă aproximativ 50% din cazurile de secreție ectopică de ACTH), cu toate că unii pacienți cu cancer cu celule mici apare numai în 0,5-2% din cazuri. Prognosticul acestor pacienți este foarte slabă, și ei trăiesc mult timp. secreția de ACTH ectopic și pot manifesta semnele clasice ale sindromului Cushing, care este considerabil mai dificil de diagnosticat, mai ales că timpul tratamentului la medic aceste tumori nu sunt întotdeauna vizibile în timpul examinării cu raze X. Sindromul de secreție ectopică de ACTH este mai frecventa la barbati. Viteza sa maximă cu vârste cuprinse între 40-60 de ani.

Tumorile adrenale primare

Aproximativ 10% din cazurile de sindrom Cushing este cauzata de tumori suprarenale primare. Majoritatea acestor pacienți au fost găsiți adenom benigne ale acestor glande. Frecvența cancerului suprarenal este de aproximativ 2 cazuri la un milion de locuitori pe an. Adenoamelor si cancer al acestor glande este mai frecvent in randul femeilor. Așa-numitele incidentalomas suprarenale adesea însoțită de secreția de cortizol în mod autonom, fără semnele clasice ale sindromului Cushing.

Sindromul Cushing la copii

Sindromul Cushing la copii și adolescenți este rar. Cu toate acestea, spre deosebire de adulți, cea mai frecventa cauza a este un cancer al glandelor suprarenale (51%), în timp ce adenoamele se găsesc doar în 14% din cazuri. Aceste tumori sunt mai frecvente la fete si de obicei se dezvolta cu vârste cuprinse între 1 și 8 ani. În adolescență, 35% din cazuri sunt datorate bolii Cushing (a cărui frecvență în rândul fetelor și băieților aceeași). La momentul diagnosticului de vârstă a pacienților este de obicei mai mult de 10 de ani.

Cauzele și patogeneza sindromului Cushing

Boala Cushing

Conform punctului de vedere actual, este cauza principala a dezvolta spontan adenom pituitar kortikotrofnye, ACTH hipersecretia care (și, în consecință, hipercortizolemie) duce la schimbări caracteristice și funcțiile hipotalamice tulburările endocrine. Intr-adevar, rezecția microchirurgie adenoame pituitare normalizeaza sistem HPA. Mai mult, studiile moleculare indica natura monoclonale aproape toate adenoamelor kortikotrofnyh.
În cazuri rare, așa cum sa menționat deja, cauza bolii Cushing nu este un adenom și hiperplazia kortikotrofov glanda pituitara, care se poate datora secreția excesivă de CRH gangliocytomas benigne hipotalamus.

Sindroame secreției de ACTH ectopic și KRG

Negipofizarnye uneori tumori sintetizează și secretă ACTH și peptidele înrudite biologic active - rChLPG și endorfină. Secretată ca fragmente inactive ale ACTH. În tumorile care secretă ACTH, pot fi generate și KRG, dar rolul său în patogeneza secreției de ACTH ectopic rămâne neclară. În unele cazuri, există produse de extaz pofizarnymi tumori numai KRG.

secreția de ACTH ectopic este caracteristic numai anumitor tumori. În jumătate din cazuri sindromul este asociat cu cancer pulmonar cu celule mici. Alte astfel de tumori includ tumori carcinoide ale plămânilor și timusul, carcinomul medular al tiroidei, fier, precum și de feocromocitom și aproape de tumoarea. Sunt descrise cazuri rare de producție ACTH prin alte tumori.

Tumorile glandelor suprarenale

Adenomul și cancerul glandelor suprarenale care produc glucocorticoizi, apar spontan. secreție Steroid de aceste tumori nu este controlat de sistemul hipotalamo-hipofizar. In cazuri rare de cancer suprarenale se dezvoltă în hipersecreția cronică de ACTH, tipice ale bolii Cushing, hiperplazie nodulară sau hiperplazia congenitală.

Fiziopatologia sindromului Cushing

Boala Cushing

Atunci când boala Cushing perturbat ritmul circadian al secreției de ACTH și, în consecință, cortizol. Efectul de frânare al corticosteroizilor asupra secreției de ACTH adenom pituitar (prin mecanism de feedback negativ) este slăbit și, prin urmare, ACTH hipersecreție persista in ciuda nivelurilor ridicate de cortizol. Rezultatul este un exces cronic de glucocorticoizi. secreția episodică de ACTH și cortizol determină fluctuațiile în nivelurile lor în plasmă, care poate transforma, uneori, în mod normal. Cu toate acestea, diagnosticul sindromului Cushing este confirmată prin niveluri ridicate de cortizol liber în urină sau a crescut conținutul său în ser sau salivă în orele târzii ale nopții. secreție crescută totală de glucocorticoizi determină manifestările clinice ale sindromului Cushing, dar secreția de ACTH și P-GPL crește de obicei suficient pentru a provoca hiperpigmentare.

1. Violarea secreției de ACTH. În ciuda secreția crescută de ACTH și răspunsul său la stres este absent. Stimulente, cum ar fi hipoglicemie sau o intervenție chirurgicală, nu cauzează în continuare a spori secreția de ACTH și cortizol. Acest lucru se datorează probabil efectului inhibitor asupra secreției hipotalamice KRG hipercortizolemie. Astfel, în boala Cushing secreția de ACTH nu este controlat de hipotalamus.
2. Efectul excesului de cortizol. Excesul de cortizol nu numai inhiba functia hipofizei si hipotalamusului, care afectează secreția de ACTH, TSH, GH și gonadotropina, dar, de asemenea, determină toate efectele sistemice ale glucocorticoizilor.
3. androgeni in exces. In adrenal boala Cushing secretia de androgeni creșterea secreției de ACTH paralelă și cortizol. Conținutul DHEA, DHEA-sulfat, androstendion și crește plasmatice, și de conversie periferice la testosteron și dihidrotestosteron cauzele hirsutismului la femei, acnee si amenoree. La bărbați, din cauza opresiunii secreției de cortizol în exces de LH scade pe testicule de testosteron, ceea ce duce la o slăbire a libidoului si impotenta. Creșterea secreției de hormoni androgeni suprarenale nu va compensa scăderea secreției de testosteron a glandelor sexuale.

sindromul de secreție ectopică de ACTH

Sindromul secreției de ACTH ectopic nivelelor de ACTH și cortizol în plasmă sunt de obicei mai mari decât cu boala Cushing. ACTH Secreția în aceste cazuri se produce la întâmplare și nu este inhibată de mecanismul cortizol feedback negativ. De aceea, dozele farmacologice ale glucocorticoizilor nu reduc nivelurile de ACTH și cortizol în plasmă.

În ciuda unei creșteri semnificative a conținutului și viteza secreției de cortizol, androgeni suprarenale și MLC, manifestările tipice ale sindromului Cushing sunt de obicei absente. Acest lucru se datorează probabil hipercortizolemie de dezvoltare rapidă, anorexie și alte simptome de cancer. Pe de altă parte, prezintă adesea semne de exces de mineralocorticoizi (hipertensiune și hipopotasemie), datorită creșterii secreției de MLC și efectele minelor ralokortikoidnymi de cortizol. Când CWP kortikotrofnye secreție ectopică a celulelor pituitare sunt supuse hiperplazia, secreția de ACTH și cortizol nu a inhibat de mecanism de feedback negativ.

Tumorile glandelor suprarenale

1. secreție autonomă. Tumorile benigne și maligne ale glandelor suprarenale secreta cortizol autonom. Concentrația de ACTH în plasmă este redusă, ceea ce duce la atrofierea doua corticosuprarenaliană. Cortizolul este secretat de la întâmplare, și doze farmacologice de agenți care afectează sistemul hipotalamo-hipofizar (dexametazona si metyrapone), ca regulă, nu modifică concentrațiile plasmatice.
2. adenom adrenal. Sindromul Cushing, cauzat adenom adrenal, există semne ale unui exces de glucocorticoizi, cum ar fi adenoame secreta numai cortizol. Prin urmare, manifestările de exces de androgeni sau mineralocorticoizi nu indică un adenom și cancer al cortexului adrenal.
3. Cancerul a glandelor suprarenale. Tumorile canceroase ale glandelor suprarenale in mod normal secreta cantitati mari de o varietate de hormoni steroizi și a precursorilor acestora. Cel mai adesea există un exces de secretie de cortizol si androgeni. De multe ori crește, de asemenea, producția de 11-deoxicortizolului, MLC, aldosteron și estrogen. nivelurile de cortizol în plasmă și cortizol liber urinar adesea crește într-o măsură mai mică decât nivelurile de androgeni. Astfel, in cancerul de cortizol suprarenal exces, de obicei însoțită de creșterea concentrațiilor de DHEA, DHEA-sulfat si testosteron in plasma. manifestări clinice severe hipercortizolemie progresează rapid. Femeile pronunțat semne de exces de androgeni (virilizare). Hipertensiunea arterială și hipokaliemie, de obicei, cauzate de efecte mineralocorticoide de cortizol și mai puțin - hipersecretie de aldosteron și DOC.

Simptome si semne ale sindromului Cushing

1. obezitate. Creșterea în greutate - cea mai frecventă și, de obicei un simptom inițial al sindromului Cushing. Manifestarea clasică a obezității centrale este caracterizată prin depozite de grăsime pe față, gât și abdomen, în timp ce brațele și picioarele sunt relativ subțire. La fel de des (mai ales la copii), a constatat obezitate generală (cu preponderență central). Un semn tipic de „față luna“, în conformitate cu 75% sluchaev- majoritatea pacienților au pletoră faciale. depozite de grăsime de pe gât este deosebit de pronunțată în zona gâtului și supraclaviculare ( „ceafă de bizon“). Obezitatea nu este doar un număr foarte mic de cazuri, dar, de asemenea, la acești pacienți se observă, de obicei, redistribuirea centrală de grăsime și un aspect facial caracteristic.
2. Modificări ale pielii. Modificări cutanate sunt foarte frecvente, iar aspectul lor sugerează secreția excesivă de cortizol. Atrofia a epidermei și a țesutului conjunctiv de sub aceasta duce la subtierea pielii, care devine „transparent“, și pletora faciale. Aproximativ 40% din sângerare ușoară observată, rezultând vânătăilor formate chiar și cu traumatisme minime. In 50% din cazuri se întind benzi (striuri), roșu sau violet în culoare, dar la pacienții cu vârsta peste 40 de ani, acestea sunt extrem de rare, datorită atrofia striurile de țesut conjunctiv sunt situate sub nivelul pielii din jur și sunt în general mai mari (până la 0,5-2 cm), vergeturi rozalie, observate în timpul sarcinii sau creșterea rapidă în greutate. Cel mai adesea, acestea sunt localizate pe abdomen, dar, uneori, pe sâni, coapse, fese si axile. Deoarece asociat hiperandrogenism acnee pustule, în timp ce un exces de glucocorticoizi este mai papulare tipic. răni mici și zgârieturi vindeca încetinitorul, uneori, există o discrepanță de suturi chirurgicale. Pielea și membranele mucoase sunt adesea afectate de infecții fungice, inclusiv pitiriazis versicolor, onicomicoza și sturz. hiperpigmentarea pielii cu boala Cushing, sau tumori suprarenale observate mult mai puțin frecvent decât în ​​sindromul de secreție ectopică de ACTH.
3. hirsutismul. Hirsutismul cauzate de hipersecreție de androgeni suprarenale, apare la aproximativ 80% dintre femeile cu sindrom Cushing. Cel mai frecvent observat cresterea parului facial, cresterea parului, dar poate crește, de asemenea, abdomen, piept si umeri. Hirsutismul este de obicei însoțită de acnee și seboree. Virilizare este rara, cu exceptia cancerului adrenal, în cazul în care apare la aproximativ 20% dintre pacienți.
4. Hipertensiune. Hipertensiune - un semn clasic al sindromului Cushing spontane. Tensiunea arterială crescută este înregistrată în 75% din cazuri și mai mult de 50% din presiunea diastolică pacienților depășește 100 mm Hg. Art. Hipertensiunea arterială și complicațiile sale într-o mare măsură, determină morbiditatea și mortalitatea acestor pacienți.
5. Funcția defectuoasa a gonadelor, datorită creșterii secreției de androgeni (la femei) si cortizol (la bărbați și, într-o mai mică măsură, la femei) este foarte frecvente. Aproximativ 75% dintre femei au un loc amenoree si infertilitate. Bărbații diminuează adesea libidoului și în cazul unora este pierderea parului pe corp și de înmuiere a testiculelor.
6. tulburări mentale. Modificări psihologice sunt observate la majoritatea pacienților. În cazurile ușoare, există labilitate emoțională și iritabilitate. Există, de asemenea, anxietate, depresie, tulburări de atenție și de memorie. Mulți pacienți au euforie și comportament maniacal, uneori explicit. Caracterizat de tulburări de somn, manifestate prin insomnie sau de trezire devreme. Mult mai putin probabil de a dezvolta depresie severă, psihoză cu iluzii și halucinații și paranoia. Unii oameni încearcă să se sinucidă. Poate reduce volumul corecției hipercortizolemie capului mozga- restabilește (cel puțin parțial).
7. slăbiciune musculară. Acest simptom apare la aproape 60% dintre pacienți. Mai multe sanse de a avea grupuri musculare proximale deosebit de greu - mușchii picioarelor. Hipercortizolemie însoțită de o scădere a masei musculare și a proteinelor totale din organism.
8. osteoporoza. Glucocorticoizii au un efect marcant asupra scheletului, și sindromul Cushing observat adesea osteopenie si osteoporoza. De multe ori există fracturi ale picioarelor, coaste și vertebre. Durerile de spate sunt prima plângere. compresie fracturi vertebrale detectate radiografică la 15-20% dintre pacienți. osteopenie inexplicabila orice persoană tânără vârstă sau mijlocie, chiar și în absența altor semne de exces de cortizol, ar trebui să fie o ocazie de a evalua starea glandelor suprarenale. Deși introducerea glucocorticoizilor exogene observată necroza aseptica a osului, pentru hipercortizolemie endogenă este necaracteristic. Poate că o astfel de necroza este asociat cu boala inițială, despre care se administrează glucocorticoizi.
9. Urolitiază. Aproximativ 15% dintre pacienții cu sindrom Cushing gasit urolitiaza, dezvoltarea efectului giperkaltsiuricheskogo din cauza glucocorticoizilor. Uneori motiv recursul este colică renală precis.
10. Setea și poliurie. Hiperglicemia este rareori cauza poliurie. Cel mai adesea se datorează efectului inhibitor al glucocorticoizilor asupra secreției de ADH și acțiunea directă a cortizolului, care crește clearance-ul liber de apă.

date de laborator

Sunt descrise aici sunt rezultatele analizelor de laborator convenționale. teste de diagnostic specifice sunt discutate în secțiunea „Diagnostics“.

Nivelul hemoglobinei, hematocritului, hematiilor conta și de obicei sunt la limita superioară normy- detectată rar policitemia. Nu este diferit de norma și numărul total de celule, ci o relative și absolute a numărului de limfocite este de obicei redusă. Acesta a redus numărul de eozinofilov- la majoritatea pacienților este mai mică de 100 celule / mm. In electroliților serici, boala Cushing, cu puține excepții, aceasta nu se schimba, dar creșterea bruscă a secreției de steroizi (cum este tipic pentru secreția ectopică de ACTH sau sindrom de cancer suprarenale) poate avea loc alcaloza hipocalemică.

Hiperglicemiei și diabetul zaharat manifest observate in doar 10-15% bolnyh- apare adesea hiperglicemie postprandială. In majoritatea cazurilor detectate hiperinsulinemie secundare și toleranță redusă la glucoză.

Calciul seric este normal, în timp ce conținutul de fosfor este oarecum redus. În 40% din cazuri există hipercalciurie.

radiografie

Când radiografia convențională a relevat cardiomegaliei este adesea cauzata de hipertensiune si ateroscleroza, precum și extinderea mediastin din cauza depunerilor de grăsime. Acestea pot fi detectate ca compresie fracturi vertebrale, fracturi de coaste și pietre la rinichi.

electrocardiografie

ECG-ul poate detecta modificari asociate cu hipertensiune, ischemie și electrolitice schimburi.

Semne care indică cauzele sindromului Cushing

Boala Cushing

Pentru boala Cushing se caracterizează prin tabloul clinic tipic: o prevalență ridicată la femei, incepand cu varsta de 20 la 40 de ani si o progresie lenta. Hiperpigmentare și alcaloză hipocalemică sunt rare. Semne de hiperandrogenism includ acneea si hirsutismul. Secreția de cortizol si suprarenale androgeni a crescut doar moderat.

Sindromul secreției de ACTH ectopic (cancer)

Acest sindrom apare predominant la bărbați și cel mai adesea cu vârste cuprinse între 40 și 60 de ani. Manifestările clinice sunt de obicei limitate slăbiciune musculară hipercortizolemie, hipertensiunea și toleranța alterată la glucoză. De multe ori, există dovezi ale unei tumori primare. Caracterizat de hiperpigmentare, hipokaliemie, alcaloza, pierdere în greutate și anemie. Hipercortizolemie se dezvoltă rapid. Nivelurile de glucocorticoizi, androgeni și MLC sunt de obicei crescute în plasmă și în mare măsură egală.

secreție Sindromul ACTH ectopic (tumoră benignă)

Mai puțini pacienți cu sindrom de secreție ectopică de ACTH, din cauza mai multor procese „benigne“ (în special bronhiilor carcinoide), simptome tipice ale sindromului Cushing progresează lent. Astfel de cazuri sunt dificil de distins de boala Cushing, cauzata de un adenom pituitar și tumorii primare pot fi detectate nu întotdeauna. Frecvența hiperpigmentare gipokaliemicheskogo alcaloza si anemie nestatornic. dificultăți suplimentare de diagnostic, datorită faptului că, în multe pacienți dinamica de ACTH si steroizi imposibil de distins de faptul că într-o boală tipic Cushing.

adenom adrenal

Tabloul clinic în adenoame suprarenale este de obicei limitat doar semne de glucocorticoizi în exces. Efectele androgenice (cum ar fi hirsutism) sunt absente. Boala începe treptat, și hipercortizolemie exprimate în ușoară până la moderată. nivelurile androgenice în plasmă sunt, de obicei oarecum reduse.

cancer suprarenale

Cancerul este caracterizata prin aparitia suprarenală acută și creșterea rapidă a manifestărilor clinice ale unui exces de glucocorticoizi, androgeni și mineralocorticoizi. cortizol și concentrațiile plasmatice de androgeni a crescut brusc. Adesea găsit hipokaliemie. Pacienții se plâng de dureri în abdomen, palparea a relevat leziuni care ocupă spațiu, și de multe ori sunt prezente metastaze deja în ficat și plămâni.

Diagnosticul sindromului Cushing

Sindromul Cushing este suspectat de a fi confirmate prin studii biochimice. Inițial ar trebui să excludă alte condiții manifestă caracteristici similare: primirea anumitor medicamente, alcool sau anomalii psihice. In cele mai multe cazuri, diagnosticul diferential biochimic al sindromului Cushing pot fi efectuate pe o baza in ambulatoriu.

testul de supresie cu dexametazona

test de supresie noapte cu 1 mg dexametazona - o metodă sigură pentru screening-ul pacienților cu suspiciune de hipercortizolemie. Dexametazona la 1 mg injectat la ora 11 seara (inainte de culcare), și cortizol nivel în plasmă se determină în dimineața. La persoanele sanatoase, acest nivel trebuie să fie mai mică de 1,8 mg% (50 nmol / l). Anterior criteriu a servit nivelul de cortizol sub 5 pg%, dar rezultatele au fost adesea mostre fals negative. Rezultate fals negative sunt observate la unii pacienți cu hypercortisolemic ușoară și sensibilitate sporită pituitară la acțiunea glucocorticoizilor, precum și comunicatelor de cortizol periodice. Acest test este efectuat numai în cazurile de sindrom Cushing suspectate, iar rezultatele sale ar trebui să fie confirmate prin determinarea excreție cortizol liber în urină. La pacienții agenți care accelerează metabolizarea dexametazonă (fenitoină, fenobarbital, rifampicină) iau, rezultatele acestui test poate fi fals-pozitive. rezultate fals-pozitive sunt posibile și în insuficiența renală, depresie severă, precum și în cazuri de stres sau de boli grave.

cortizolului liber în urină

Determinarea nivelului de cortizol liber in urina zilnic folosind HPLC sau spectroscopie GC masă - metoda cea mai fiabilă, precisă și specifică pentru confirmarea diagnosticului sindromului Cushing. medicamente utilizate în mod obișnuit nu fac amestec în rezultatele determinării. O excepție este carbamazepina, eludând cu cortizol si previne HPLC acestuia definiție. La determinarea acestei metode a nivelului de cortizol liber in urina zilnic, de obicei, mai puțin de 50 mg (135 nmol). Pentru excreția de cortizol liber in urina poate distinge pacientii cu hypercortisolemic de pacienti obezi, fara sindrom Cushing. O anumită creștere a nivelului de cortizol liber în urină a relevat mai puțin de 5% dintre pacienții cu obezitate simplu.

Ritmul circadian al secreției

Lipsa ritmului circadian al secreției de cortizol este considerat un semn necesar al sindromului Cushing. In mod normal, cortizol secretat episodic, si secretia ritmului circadian coincide cu cea a ACTH. De obicei, cele mai ridicate niveluri de cortizol detectate precoce utrom- pe tot parcursul zilei, el este redus treptat, ajungând la un punct scăzut în seara târziu. Deoarece concentrația plasmatică de cortizol normale variază foarte mult, poate fi normal și în sindromul Cushing. Dovedeste dificil de jet lag. Determinarea unică dimineața sau seara un pic informativ. Cu toate acestea, nivelurile de cortizol seric la miezul nopții, peste 7 mg% (193 nmol / L) - suficient trăsătură specifică a sindromului Cushing. Deoarece cortizolul este secretat într-o formă liberă, pe timp de noapte este mai ușor de identificat în salivă. Așa cum arată studiile recente, conținutul de cortizol din saliva la sindromul Kushinka miezul nopții depășește de obicei 0,1 mg% (2,8 nmol / l).

dificultăți de diagnostic

Cel mai dificil de a diferenția pacienții cu sindrom Cushing usoara de la persoanele sanatoase cu hypercortisolemic fiziologice ( „psevdokushing“). Astfel de stări includ fază depresivă a tulburărilor afective, alcoolismul și anorexia nervoasă și bulimia. În aceste cazuri, pot exista semne biochimice ale sindromului Cushing: nivelurile crescute de cortizol liber în urină, tulburări ale ritmului circadian al secreției de cortizol și nici o reducere a nivelului său după un test de supresie peste noapte cu 1 mg dexametazonă. Anumite informații de diagnosticare pot fi extrase din istorie, dar cel mai fiabil pentru a distinge de sindromul „psevdokushinga“ Cushing este testul de supresie cu dexametazonă urmată de administrarea AWG. Această nouă probă, care combină supresie cu stimulare are o mai mare sensibilitate de diagnostic și precizie în ceea ce privește sindromul Cushing. Dexametazona a fost administrat la 0,5 mg la fiecare 6 ore, de 8 ori, iar după 2 ore de la administrarea ultimei doze acestuia se administrează intravenos în doză de KRG 1 micrograme / kg. Majoritatea pacienților cu concentrație sindromul Cushing cortizol în plasmă la 15 minute după administrarea AWG depășește 1,4% ug (38,6 nmol / l).

Video: Eliminarea greabăn în Clinica Amira

diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al sindromului Cushing este de obicei foarte dificilă și necesită întotdeauna consultarea cu un endocrinolog. Pentru a face acest lucru, utilizați o varietate de tehnici dezvoltate în ultimii 10-15 ani, inclusiv o metodă specifică și sensibilă la testul IRMA ACTH Stimularea cu CRH, prelevarea de probe de sânge de la sinusuri inferioare (ICS) si RMN ale hipofizei și glandele suprarenale.

nivelurile de ACTH în plasmă

Primul pas este de a diferenția sindromul Cushing dependentă de ACTH (din cauza unei tumori hipofizare sau negipofizarnoy secretante de ACTH), ACTH independent de hipercortizolemie. Metoda cea mai sigură este de a determina nivelul de ACTH în plasmă prin IRMA. Când tumorile hiperplazie adrenală bateriei bilaterală artificială și nivelul sindromului Cushing ACTH atinge 5 pg / ml și slab receptiv la AWG [răspuns maxim este mai mic de 10 pg / ml (2,2 pmol / l)]. Cand tumorile secretante de ACTH, nivelul plasmatic este în general mai mare de 10 pg / ml și în mod frecvent 52 pg / ml (11,5 pmol / l). Principala dificultate în diagnosticul diferențial al sindromului ACTH-dependentă Cushing este asociat cu explicația sursei de hipersecretie ACTH. Marea majoritate a acestor pacienți (90%) au o tumoare pituitară. Cu toate ca nivelurile de CRF în plasmă la secreția ectopică de obicei mai mare decât pentru secreția de tumori hipofizare, aceste cifre se suprapun în mare măsură. In multe cazuri, secreția de ACTH ectopic in timp diagnosticul tumorii rămâne ascunsă și nu pot să apară punct de vedere clinic de mai mulți ani după diagnosticul de sindrom Cushing. ACTH răspuns crescut la CRH este mai tipic de etiologie hipofiza sindromului Cushing decat sindromul secreției de ACTH ectopic, dar a rămas cu KRG este mult mai puțin sensibil decât un test de sânge a sinusurilor inferioare.

IRM a glandei hipofize

Când IRM sindromul pituitară ACTH-dependent Cushing cu accesoriu gadoliniu detectează adenom la 50-60% dintre pacienți. Pacienții cu semne clinice și de laborator clasice ale hipercortizolemie, dependente de ACTH hipofizar și pituitară modificări evidente la IRM diagnostic probabilitatea de boala Cushing este de 98-99%. Trebuie subliniat, totuși, că aproximativ 10% dintre persoanele cu vârsta între 20 și 50 ani, la un RMN a relevat incidentalomas pituitare. Prin urmare, semnele de tumori hipofizare pot fi detectate, iar la unii pacienți cu sindrom de secreție ectopică de ACTH.

proba de supresie cu o doză mare de dexametazonă

Acest test a avut loc mult timp pentru diagnosticul diferențial al sindromului Cushing. Cu toate acestea, precizia de diagnostic este de doar 70-80%, ceea ce este semnificativ mai mică decât frecvența reală a bolii Cushing cu adenoame pituitare (o medie de 90%). Prin urmare, este puțin probabil să fie utilizat.

Sânge din sinusuri inferioare

Dacă RMN-ul nu poate detecta adenom pituitar, apoi se distinge hipersecreție de ACTH, dependentă adenom pituitar, de cea care depinde de alte tumori, poate fi realizată prin canularea SAB bilaterală pe eșantionul de fond cu AWG. Sângele care curge din glanda pituitara anterioara, intra sinusurile cavernoase, SAB și apoi să continue în bulb jugulară. Determinarea simultană a ACTH în sângele SAB și sângele periferic înainte și după stimulare AWG confirmă în mod fiabil prezența sau absența tumori hipofizare secretante de ACTH. În primul caz, raportul dintre nivelurile sanguine ACTH neconvertibilă și sângele periferic după administrarea AWG trebuie să depășească 2,0 în cazul în care aceasta este mai mică de 1,8, sindromul este diagnosticat de secreție ectopică de ACTH. Diferența de nivelurile de ACTH în sânge de două NCC ajută la stabilirea localizarea tumorii hipofizare înainte de o intervenție chirurgicală, deși nu este întotdeauna posibil.

screening-ul bilateral de sânge din NCC impune radiologi cu înaltă calificare. Cu toate acestea, în mâinile experte ale preciziei de diagnostic al acestei abordări este aproape de 100%.

Negipofizarnaya tumora nedetectabile de ACTH secretante

În cazul în care rezultatele determinarea ACTH în sânge NCC indică tumori secretante de ACTH prezenta negipofizar termen, este necesar să se afle locația sa. Cele mai multe dintre aceste tumori sunt situate în piept. Cel mai adesea CT, astfel neoplasme (reprezintă de obicei mici tumori carcinoide bronsice) detectate prin RMN torace. Din păcate, utilizarea somatostatin analog marcat (octreotid acetat de Scintigrafia) nu este întotdeauna posibil să se stabilească localizarea acestor tumori.

tumori suprarenale Vizualizare

Pentru a identifica procesul patologic in glandele suprarenale se face cu CT sau MRI. Aceste metode sunt utilizate în principal pentru a determina localizarea tumorii in sindromul adrenal ACTH-independent Cushing. Cele mai multe diametru adenoame mai mare de 2 cm, în timp ce tumora de cancer este de obicei considerabil mai mici.

Tratamentul sindromului Cushing

Boala Cushing

Scopul tratamentului bolii Cushing implică eliminarea sau distrugerea adenoame pituitare, în scopul de a elimina hipersecretia de hormoni suprarenali, fără a crea un deficit hormonal, ceea ce ar necesita terapie de substituție constantă.

Impactul posibil asupra adenomul hipofizar în prezent includ eliminarea sa de microchirurgie a diferitelor forme de radioterapie si suprimarea de droguri a secreției de ACTH. Expunerea spre giperkorti-sol ca atare (adrenalectomia chirurgicale sau farmacologice) sunt utilizate mai puțin frecvent.

sindromul de secreție ectopică de ACTH

Tratamentul complet al acestui sindrom, de obicei, poate fi realizat numai cu un nivel relativ tumori „benigne“ (cum ar fi carcinoid bronșic și timusului sau feocromocitom). În special cazurile dificile asociate cu tumori maligne metastatice giperkortikozolemiey severe.

substituția hipopotasemie Exprimate impune introducerea unor doze mari de potasiu și spironolactonă blochează efectele mineralocorticoide.

Și mijloace de a aplica blocarea sintezei de hormoni steroizi (ketoconazol, aminoglutetimidă și metyrapone), dar în curs de dezvoltare în acest gipokortitsizm necesită, de regulă, înlocuirea tratamentului cu steroizi. Ketoconazolul în doze zilnice de 400-800 mg (fractionata) sunt in general bine tolerate de către pacienți.

Mitotanul mai puțin folosită, deoarece este mai lent și provoacă reacții adverse severe. Mitotan au de multe ori pentru a introduce câteva săptămâni.

În caz de imposibilitate de corecție hipercortizolemie deține adrenalectomia bilaterale.

Tumorile glandelor suprarenale

1. adenoame. adrenalectomia unilaterala, în astfel de cazuri, dă rezultate excelente. In cazul tumorilor benigne, laparoscopică suprarenale sau mici este utilizat, care reduce semnificativ timpul de spitalizare. Ca hipersecreție de cortizol lung inhibă funcția sistemului adrenal hipotalamo-hipofizo iar al doilea, la acești pacienți, imediat după o intervenție chirurgicală apare insuficiență suprarenală care necesită terapie de substituție temporară cu glucocorticoizi.
2. Cancerul a glandelor suprarenale. Rezultatele tratamentului pacienților cu cancer al glandei suprarenale semnificativ mai rau, deoarece pana la momentul diagnosticului de multe ori are deja metastaze (de obicei, în retroperitoneale spațiu, ficat și plămâni). a) Tratamentul chirurgical. Chirurgia este rareori duce la o vindecare completa, dar rezecția tumorii prin reducerea greutății, reduce secreția de steroizi. Salvarea secretia quenchable de steroizi în perioada postoperatorie imediată indică îndepărtarea incompletă a unei tumori sau prezența metastazei acestora. b) Tratamentul medicamentos. Medicamentul de alegere este mitotan. Sa prescris oral în doze zilnice de 6-12 g (3-4 doze). Aproape 80% dintre pacienți, aceste doze sunt asociate cu efecte secundare (diaree, greață și vărsături, depresie, somnolență). Reduce secretia de steroizi poate atinge aproximativ 70% dintre pacienți, dar numai redus la 35% din cazuri, dimensiunea tumorii. Când ketoconazol este utilizat mitotanul ineficienta, metyrapone sau aminoglutetimida (separat sau în combinație). Radioterapie și chimioterapie conventionale pentru cancer al glandelor suprarenale nu sunt eficiente.

hiperplazie suprarenala nodular

In cazurile dependente de ACTH makrouzlovoy hiperplazie adrenală efectuate același tratament ca în boala Cushing clasic. Când Hiperplazia ACTH independent (ca și în cazul micro- și unele cazuri de hiperplazie makrouzlovoy) arată adrenalectomy bilateral.

Prognoza sindromului Cushing

Sindromul Cushing

Fara tratament, tumora negipofizarnye secretoare de ACTH si cancer al glandei suprarenale duce în mod inevitabil la moartea pacienților. În multe cazuri, cauza morții este hipercortizolemie constantă și complicațiile sale (hipertensiune, infarct miocardic, accident vascular cerebral, tromboembolism și infecție). Conform celui mai vechi observație, 50% dintre pacienti mor in termen de 5 ani de la debut.

Boala Cushing

Video: Top 10. De ce nu cresc subțire !!!

Tehnicile de microchirurgie moderne și iradiere a particulelor grele pituitare face posibilă pentru a atinge succesul în tratamentul marea majoritate a pacienților și pentru a exclude mortalitatea și morbiditatea de operare asociate cu adrenalectomia bilaterale. În prezent, acești pacienți trăiesc mai mult decât oricând înainte. Cu toate acestea, speranța de viață a pacienților este încă mai mică decât la indivizii sănătoși cu potrivire de vârstă. Cauza morții sunt de obicei tulburări cardiovasculare. În plus, reduce calitatea vieții pacienților, în special în ceea ce privește schimbările psihologice. Prognoza este mult mai rău decât la tumori hipofizare mari. Cauza morții poate fi invazia tumorală în structurile învecinate ale creierului sau hipercortizolemie persistente.

Tumorile glandelor suprarenale

Prognosticul adenoame suprarenale este favorabila, dar in cazul cancerului - aproape întotdeauna rău, și supraviețuirea medie de la debutul simptomelor este de aproximativ 4 ani.

sindromul de secreție ectopică de ACTH

În aceste cazuri, prognosticul este, de asemenea, slabă. De multe ori speranța de viață a pacienților este limitată la săptămâni sau chiar zile. Unii pacienți pot ajuta la rezecția tumorii sau chimioterapie. secreție ectopică de ACTH tumori benigne au un prognostic mai bun.