Criza hipercalcemie

hipercalcemie grele (care este diagnosticată atunci când nivelul total de Ca²⁺ în ser de peste 14 mg%) poate reflecta nu numai cunoscut exacerbarea hipercalcemie cronice, dar, de asemenea, să fie prima manifestare a bolii. Pacienții marcate inițial poliurie și polidipsie, dar pe măsură ce boala progresează, există semne de epuizare a volumului intravascular și scăderea cantității de urină. Tabloul clinic este dominat de simptome de tulburări ale sistemului nervos central - de la schimburi comportamentale și somnolență la amorțire și comă. Bradiaritmii înregistrate până la blocul cardiac. Hipercalcemia potențează efectele digoxinei, crescând riscul de efecte toxice ale glicozide cardiace. De multe ori există anorexie, greață și vărsături, care reduce și mai mult volumul intravascular. Dureri abdominale, uneori atât de puternic încât imita „abdomen acut“.
Cauza hipercalcemie cronica, de obicei detectabile la studiu de laborator aleatoriu, în majoritatea cazurilor, este hiperparatiroidism primar. Mai puțin de multe ori este asociat cu cancer [secreție datorată tumorilor peptid PTH like (PTGPP)], dar crizele acute hipercalcemie adesea au originea exact paraneoplazic. Alte cauze ale hipercalcemie (de exemplu, intoxicație Vitamina D, diuretice sau insuficiență adrenocorticală primară) apar atât de rar, sau așa provoca o ușoară creștere a nivelului seric de calciu, care pentru diagnosticul diferențial dintre ele poate fi aproape ignorat.
Indiferent de cauza, hipercalcemia cauze diabet insipid nefrogen, deoarece vasopresina este penalizat interacțiunea cu sistemul său receptor-efector în rinichi. Acest lucru face ca diureza de apa, ceea ce duce în cele din urmă la o scădere a volumului intravascular și GFR excreție blocarea calciului care intră numai modul în care sângele din țesutul osos sau intestinal lumen. Astfel, hipovolemie - principalul motiv pentru creșterea bruscă a nivelului de calciu seric cu criza hipercalcemie. Rezultă că umplerea volumului intravascular este cel mai eficient mod la tratamentul initial o astfel de criză.
Criza Hipercalcemică se poate dezvolta la orice pacient cu cancer, in special carcinom cu celule scuamoase țesuturi ale capului, gâtului și plămânilor. El a manifestat o schimbare în starea mentală a pacientului sau apariția simptomelor, care nu poate fi atribuită creșterii unei tumori, infecții sau alte tulburări metabolice (cum ar fi uremia). Suspectul o criza ar trebui, de asemenea, pacienții diagnosticați anterior cu hiperparatiroidism primar în caz de vărsături, diaree sau deshidratare (de exemplu, la pacienții care primesc diuretice tiazidice).

Diagnosticul crizelor hipercalcemie

Diagnosticul este confirmat de un general sau pentru a determina nivelurile de calciu ionizat în ser. La concentrații scăzute de albumină serică (principala Ca²⁺-legarea de proteine) mai bine determina exact ionizat de calciu, ca hipoalbuminemia poate masca crește fracția liberă a ionului este determinată numai dacă nivelul său total. Luând albumină serică normală concentrație egală cu 4 g% nivelul de calciu corectat se calculează prin creșterea conținutului total de calciu 0,8 mg% când concentrația de albumină per 1 g%. Nivelul de calciu corectat nu întotdeauna reflectă cu acuratețe creșterea fracției sale ionizat. Prin urmare, este mai bine să-l definească calciu ionizat.
Găsirea hipercalcemie, se determină conținutul de PTH intact și plasmă PTGPP, iar în caz de suspiciune de vitamina D intoxicație - De asemenea, 25 (OH) D și 1,25 (OH)₂D. hiperparatiroidism primar este foarte comună și poate fi cauza hipercalcemie, chiar și la pacienții cu tumori maligne.

Tratamentul crizelor hipercalcemie

} {Modul direkt4

hipercalcemie severă necesită în principal de lichide intravenos. Normalizarea a volumului intravascular este însoțită de creșterea RFG și crește excreția renală de calciu. schimb de calciu în nefronului distal strâns legat de schimbul de sodiu. Introducerea ser fiziologic (0,9% NaCI) restabilește nu numai GFR, ci reglementează și mecanismele de transport ale acestor ioni în tubii renali distali, crescând excreția urinară. În timpul primei ore administrat 500-1000 ml de ser fiziologic normal, și apoi în funcție de gradul de hipovolemiei continua introducerea sa la o viteză de 250-500 ml / h. Gradul de hipovolemie poate fi evaluată prin semne clinice, diureza și indicatori ai funcției renale. Pentru a restabili volumul intravascular de multe ori trebuie să introduceți câțiva litri de soluție. Este necesar să se monitorizeze de urină, pentru a evita excesul de lichid. Când înclinarea inițială a retenția de lichide (de exemplu, în insuficiența cardiacă congestivă) pentru a spori diureza poate fi utilizat diuretice de ansă (de exemplu, furosemid). Saline și buclă diuretice poate crește excreția de calciu în urină până la 800 mg / zi. De obicei, aceasta este însoțită de o scădere a calciului seric cu 1-3 mg%. Se umple deficit de potasiu și magneziu asociată cu o creștere a diurezei. Când se utilizează un volum de injecție în buclă diuretic de ser fiziologic trebuie cel puțin să se potrivească cu diureza. O reducere a volumului intravascular sub acțiunea diureticelor, însoțite de o scădere a GFR și creșterea gradului de hipercalcemie.
După eliminarea hipovolemiei folosind un mijloc specific. hipercalcemie severă este aproape întotdeauna asociată cu creșterea de mobilizare a calciului din oase. Prin urmare, folosind medicamente care inhiba activitatea osteoclastelor. Baza tratamentului face bifosfonați. Introducere pamidronat într-o doză de 60-90 mg în 250 ml soluție salină timp de 1-4 ore (4 ore - pentru pacienții din ambulator) scade semnificativ nivelul calciului seric adesea normalizării. bifosfonat Aplicată și a treia generație - Acid zolendronovuyu (4 mg intravenos timp de 15 minute), care reduce în mod eficient nivelul de calciu și de siguranță similar cu pamidronat. Avantajul acestui preparat este de perfuzie, de asemenea, mai mică și o durată mai lungă de acțiune. Efectul maxim al administrării intravenoase a bifosfonati înregistrate după 2-4 zile și se menține timp de 1 săptămână până la câteva luni. La hipercalcemie recidiva acestea pot fi folosite din nou. Efectele secundare ale bifosfonati includ inflamație la locul injectării, o ușoară creștere a temperaturii corpului și scăderea tranzitorie a nivelurilor de calciu, fosfat și magneziu în ser. Bifosfonații de asemenea, atenua durerea și pentru a preveni fracturi în metastazele mielom și osteolitice de cancer de san si a altor tumori solide. Se crede că aceste medicamente inhiba activarea osteoclastelor in focarele metastazelor tumorale.
În tratamentul hipercalcemiei a fost mult timp folosit calcitonină. El are un impact direct asupra osteoclastelor prin inhibarea resorbției osoase. Calcitonina administrată subcutanat sau intramuscular la o doză de 2-4 unități / kg corp la fiecare 6-12 ore în prealabil, utilizând o doză de test de luare în absența alergie la medicament. Efectul calcitoninei care este evaluată după 6-12 ore, de obicei destul de modestă (reducerea calciului seric cu 1-2 mg%) și cu durata tratamentului în creștere este redusă (tahifilaxie). Administrarea concomitentă de glucocorticoizi previne astfel de reducere și mărește durata acțiunii hipocalcemica calcitoninei. Calcitonina este utilizat în hipercalcemia acută, în principal, ca adjuvant la mijloace mai eficiente, dar mai lent cu acțiune (bifosfonați).
Plicamycin antibiotic antitumoral în doze suficiente pentru a inhiba creșterea tumorii, are un efect hipocalcemica semnificativ. Probabil, aceasta afectează osteoclastelor, reducând activitatea lor de resorbție. Plicamycin administrată intravenos la o doză de 15-25 mg / kg greutate corporală timp de 4-24 ore. La majoritatea pacienților, nivelul calciului seric după 24-48 ore a redus, de multe ori - cu norma. Cu toate acestea, acest medicament are efecte toxice asupra ficatului, rinichiului și trombocitele, care poate duce la sângerări semnificative clinic. Repetate creșteri de toxicitate după administrare, care limitează posibilitatea utilizării plicamycin cronice. Deoarece există mijloace sigure de tratare a hipercalcemiei severe, plikamitsin nu este un medicament de prima linie.
Când hipercalcemie paraneoplazica galiu eficiente nitrat. La fel ca și bifosfonați plicamycin, galiu actioneaza direct pe osteoclaste. Se administrează intravenos, în doză de 200 mg / m² timp de 5 zile. Utilizarea galiu limitată de (care necesită spitalizare) este nevoie de perfuzie continuă și nefrotoxicitate (în special în combinație cu alte medicamente nefrotoxice).
In tratamentul crizei hipercalcemic folosesc, de asemenea, steroizi, fosfați și dializa. Steroizii sunt administrați în mod tipic în hipercalcemia cronică tulburări limfoproliferative cauzate (de exemplu, mielom multiplu) sau hipervitaminoza D (de exemplu, în caz de intoxicație cu aceasta vitamina sau granulomatoză diseminată). fosfat Parenterală administrarea de calciu scade calciu preț fosfați depunerile de ser în organele parenchimale. Prin urmare, utilizați această metodă nu este recomandată. dializa peritoneală cu soluții sau conținut redus de calciu scade, de asemenea, concentrația calciului în ser și este metoda de alegere pentru tratamentul hipercalcemiei severe la pacienții cu insuficiență renală (pentru care administrarea de ser fiziologic nu a însoțit de diureză crescută). Hemodializa este, de asemenea, realizată menținând în același timp o hipercalcemie pe fondul unei diureză maxime de sare, nu a demonstrat efectul deplin al bifosfonaților sau plicamycin.
În cele din urmă, este necesar să se ia măsuri pentru a elimina cauzele principale ale hipercalcemie. În unele cazuri (de exemplu, în diseminarea cancerului), acest lucru nu este posibil, dar în altele (de exemplu, hiperparatiroidism primar), chirurgia este o cura radicală a pacientului. Astfel, în toate cazurile, trebuie să aflați cauza hipercalcemie. Chiar și atunci când un motiv aparent evident de hipercalcemie (de exemplu, cancer), studii legate pot identifica cauzele tratabile crește calcemia și, cel puțin, ajuta la dezvoltarea de strategii de tratament pe termen lung, după ameliorarea crizei hipercalcemie acută.