Embolismul pulmonar: simptome, tratament

Simptome suplimentare includ amețeli ortostatice și leșin.

embolie masivă se poate manifesta stop cardiac (în special cu disociație electromecanică) sau șoc.

Tabloul clinic poate fi atipic, și anume observă dispnee inexplicabilă și hipotensiune arterială sau sincopă numai.

Embolism trebuie suspectată la toți pacienții cu factori de risc relevanți sau cu diagnostic confirmat clinic de tromboză.

embolii recurente este uneori gasit la pacientii cu hipertensiune pulmonara cronica sau insuficienta progresiva a camerelor inimii drepte.

Simptome si semne de embolie pulmonară

• Inspecția relevă tahicardie și tahipnee Se determină hipotensiune arterială ortostatică (în caz de creștere a pulsului venos).
• semne observate de creștere a presiunii în camerele de dreapta și dezvoltarea cordul pulmonar (creșterea pulsului venos cu unda a, regurgitare tricuspidiană, okologrudinnoy bombat, ton III ventriculul drept, clapete de închidere puternice arterei pulmonare clivaj II ton refluxul sângelui în artera pulmonară).
• Cianoza indică o embolie semnificativă.
• La examenul fizic detectat pleura frecare zgomot (poate fi temporară) sau efuziune.
• La extremitățile inferioare sunt uneori tromboflebită evidente.
• Condiția poate fi însoțită de febră grad scăzut (mai mare de 37,5 ° C), semne concomitente ale bolii pulmonare obstructive cronice.

Cauzele de embolism pulmonar

Cel mai adesea din cauza trombozei la nivelul membrelor inferioare mult mai multe extremități superioare.

Alte motive:

• Este rar datorită formării unui tromb în ventriculul drept (post-MI).
• emboli septica (de exemplu, endocardita valvei tricuspide).
• embolie Grăsime (după fractură).
• embolie de aer (un sistem de perfuzie intravenoasă) și boala de decompresie (scufundări, scufundări).
• Paraziți.
• Celulele tumorale.
• Materiale străine (de exemplu, catetere venoase).

factori de prognostic

Prognosticul pacientilor cu embolie pulmonara este foarte diferit în funcție de starea inițială. În general, în continuare, desigur mai rău, în cazul unei embolii masive, se face referire la factori de prognostic ca adverse:

• hipotensiune arterială;
• hipoxie;
• modificări ECG (cu excepția modificărilor nespecifice ale undei T).

embolismul pulmonar: Metode de cercetare

Metode comune de investigare

• Analiza gazelor sanguine arteriale.

Rezultatele testelor normale nu exclude embolie pulmonară. 4P, 0g însoțește invariabil embolismul masiv. Alte modificări includ lumina și alcaloză respiratorie iP, C0, (tahipnee datorată) și acidoza metabolică (II etapa de șoc).

• ECG.

tahicardie sinusală tipic cu sau fără modificări nespecifice de segment ST și undei T în cablurile precordiale anterioare. Semnele clasice ale cordul pulmonar, cum ar fi S, Ghir, deviația axei sau spre interior BPNPG, apar doar embolie masivă. Mai puțin frecvent observate AF.

• Radiografia.

O radiografie este adesea incorectă sau practic neschimbate chiar și în insuficiență respiratorie severă, sugestiv de embolie. Mai puțin frecvente epuizare pulmonară focare model ridicat deschidere cupola de pe partea corespunzătoare colecții pleurale mici, umbra pană cu o bază în pleură, atelekgazy subsegmental sau extinderea arterelor pulmonare proximale.

• Analiza generală și biochimică a sângelui.

Rezultatele sunt non-specifice. În analiza generală extinsă a sângelui salutat leucocitoza ușor crescut activitatea KFK, a constatat o creștere a troponins, uneori nivelurile crescute ale bilirubinei.

• Ecocardiografia și chrezspischevodnaya cu ultrasunete.

Pentru a pune un diagnostic sensibil, dar pentru a exclude alte cauze de hipotensiune arterială și creșterea presiunii în dreapta: părți ale inimii (de exemplu, tamponada, infarctul de ventricul drept). În cazul emboli detectat dilatare ventriculară dreaptă și hipokinezie generală (fără blaturi boli de inima - McConnell semn). Rareori in trombusul arterei pulmonare detectate.

Metode speciale de investigare

D-dimer:

• Metoda extrem de sensibil, dar non-specifice.
• Este util pentru a exclude embolism pulmonar.
• Pe influența vârstei, sarcinii, traumatisme, intervenții chirurgicale, tumori maligne vechi si inflamatie.

Ventilația-scintigrafia de perfuzie pulmonară:

Scintigrafia Perfuzia pulmonar este indicat pentru toți pacienții care au nevoie de embolism. Implementarea în comun a scintigrafiei de ventilație (inhalare He133 xenon) crește specificitatea zonelor de conformitate și nerespectarea de ventilație și perfuzie. Boli concomitente pulmonare complica interpretarea rezultatelor.

• Rata corespunzătoare scintigrama exclude embolie masivă.
• Imagini cu schimbarea separate într-o probabilitate scăzută, moderată și de înaltă:

1. scintigrama mare probabilitate, de obicei cauzată de emboli dar pot fi rezultate fals pozitive (minoritatea);
2. poze cu probabilitate mică, cu mici suspiciune clinică de embolie, îndreptate spre căutarea altor cauze ale simptomelor observate;
3. în cazul în care există motive serioase pentru embolie pulmonară, și a primit probabilitate scinti- scăzută sau moderată, trece la metode alternative de cercetare.

Determinarea cauza principala a embolismului pulmonar

• Ultrasunete a venelor profunde ale gambei.
• abdominale SUA si organele pelvine (ascunse formare malign proces / volum în cavitatea pelviană).
• CT a abdomenului și pelvisului.
• Screening pentru boli ereditare cu creșterea de coagulare a sângelui (de exemplu, proteina C și S, antitrombina III, factorul Vimw ETC.).
• Determinarea anticorpilor autoimune (anticardiolipinici, anticorpi antinucleari).
• Biopsia ganglionilor limfatici suspecte sau entități.

Angiografia tomografică computerizată

• Este recomandat ca o tehnica primara imagistica pulmonar la pacientii cu nonmassive embolie pulmonară.
• Metoda vizualiza direct emboli, precum și posibil boala parenchimului, ceea ce face posibil să prezinte o explicație alternativă pentru simptome.
• Sensibilitatea și specificitatea sunt destul de ridicate (>90%) a evaluat pentru artera pulmonară și pentru arterele pulmonare segmentale și subsegmental ceva mai mici.
• În cazul în care au primit rezultate pozitive de diagnostic cu CT angiografie, nu este necesară studiu de follow-up.
• rezultat negativ la CT angiografie, în cazul probabilitate moderată sau mare de embolism pulmonar provoacă în continuare căutarea de diagnostic.

examinarea cu ultrasunete

• Ea nu oferă rezultate fiabile.
• studiu secundar considerat servește ca metodă auxiliară.
• Studii rezultatele bolii au arătat că nu ar trebui să fie luate în considerare în condiții de siguranță pentru a efectua tratament anticoagulant la pacienții cu rezultate negative ale angiografia calculator tomografică și ultrasunete, în cazul în care stsintigraoii de ventilație-perfuzie au prezentat semne de probabilitate moderată sau scăzută de embolism.

Angiografie lumina

Metoda este considerată ca fiind standardul de aur:

• Este indicat pentru pacienții la care emboli diagnosticul nu poate fi instalat non-invaziv prin. Fotografiile arată o navă brusc discontinue sau defecte de umplere explicite.
• Mortalitatea in studiu invaziv a fost de 0,5%.
• Într-o regiune defect de umplere vizibilă poate fi rezumat cateter sau sârmă, prin cateter și să încerce să distrugă cheag și de a restabili patenta vasului.
• După cateterul angiografie este utilizat pentru a oferi tromboliza imediat în artera afectată.
• La pacienții cu hipotensiune arterială substanțe radioopace contribuie la vasodilatație sistemică și colaps cardiovascular.

Angiografia prin rezonanță magnetică a plămânilor

• Conform rezultatelor preliminare ale studiului, comparativ cu angiografia a plămânilor.
• Acesta vă permite să evalueze simultan funcția de ventricule ale inimii

Embolismul pulmonar: tactica de tratament

Stabilizarea stării pacientului:

• Tratamentul de embolism pulmonar la un pacient care se efectuează atât timp cât setul de diagnostic.
• Rata înregistrată cardiac, pulsul, tensiunea arterială, frecvența respiratorie la fiecare 15 minute, pulsoximetrie constant efectuat și monitorizarea cardiacă. Ar trebui să verificați disponibilitatea tuturor echipamentelor de ingrijire critice.

S-a obținut acces venos și începe fluide intravenoase (cristaloizi sau coloizi).

Pentru corectarea hipoxiei alimentat printr-o proporție maximă mască de oxigen în amestecul inspirat. Ventilarea poate fi necesară în cazul în care pacientul puternic slăbiciune (necesitatea de a proteja împotriva colaps cardiovascular după administrarea de sedative pentru intubație).

Toți pacienții cu un risc ridicat sau moderat de embolie pulmonară pentru a confirma diagnosticul prescris HGMM sau HNF. Meta-analiza a numeroase studii clinice au arătat că HGMM sunt superioare HNF ca reduce mortalitatea și numărul de complicații legate de sângerare. Dozele sunt determinate în funcție de droguri specifice instituției medicale de formule.

Dacă există semne de instabilitate hemodinamică (hipotensiune arterială sistemică, simptome de insuficienta cardiaca dreapta) sau stop cardiac la pacienții pot influența în mod pozitiv tromboliza efectuate folosind rTAP sau streptokinază (schema de tratament IMPyT).

anestezie: Unii pacienți pot analgezie prin atribuirea în interiorul AINS.

medicamente analgezice opiacee utilizate cu precauție la această grupă cauză vasodilatație, care crește ipotetic-Zia. Numita medicament se administrează lent (1-2 mg diamorfina10 i.v.). Reducerea BP corectarea perfuziei coloizilor se recomandă să se evite injectarea intramusculară (anticoagulare și tromboliza probabil).

Studii pentru a determina diagnosticul exact.

Terapia anticoagulantă.

Pacienții cu un diagnostic confirmat prescris warfarină. Perioada de tratament cu acest medicament trebuie să se suprapună parțial cu aplicarea pas HGMM / HNF la valoarea MHO rămâne în intervalul terapeutic. În cele mai multe cazuri, susține MHO la 2-3.

Durata standard a tratamentului anticoagulant:

• 4-6 săptămâni în prezența unui factor de risc temporar;
• 3 luni pentru prima dată în cazurile idiopatice;
• cel puțin 6 luni, în celelalte cazuri;
• dacă a observat recidive sau predispoziție la complicații tromboembolice (de exemplu, sindromul antifosfolipidic), poate necesita tratament anticoagulant pe tot parcursul vieții (cu un nivel țintă MHO superior - 3 de mai sus).

stop cardiac

• embolie pulmonară masivă se poate manifesta ca stop cardiac cu disociere electromecanică. Este necesar să se excludă alte cauze de disociere electromecanică.
• comprimari piept, uneori, contribuie la distrugerea trombului și avansarea acesteia distală, astfel, debitul cardiac este redus într-o anumită măsură.
• Dacă există motive serioase embolie pulmonară și contraindicații absolute pentru tromboliză administrat recombinant tPA (la doze similare cu cele utilizate MMI ~ lst, ia în considerare un număr maxim de 50 mg, după care se utilizează heparină).
• În cazul în care debitul cardiac este restaurat, pacientul este direcționat către angiografie pulmonară sau cateterul arterei pulmonare pentru embol distrugere mecanică.

hipotensiune

• creșterea acută a rezistenței vasculare pulmonare care duce la dilatarea ventriculului drept și presiunea de suprasarcină, care dă funcția ventriculară mecanic de umplere și stângă a pacienților necesare pentru a crea o mai mare decât în ​​mod normal presiunea de umplere a inimii drept, cu toate acestea, poate afecta starea de supraîncărcare a fluidului.
• Înainte de anticoagulare canulată vena jugulară internă, care este apoi utilizat pentru a accesa atunci când este necesar.
• In cazul tensiunii arteriale se efectuează infuzik coloizilor (de exemplu, 500 ml gematsel imediat).
• Dacă hipotensiunea arterială continuă, necesită o monitorizare invazivă și / sau mijloace de suport inotrop. Într-o astfel de situație este destul de rău puls venos reflecta presiunea de umplere a inimii la stânga. Epinefrina - cel mai de preferat de droguri inotrop.
• bypass cardiopulmonar femurală-femural este utilizat pentru a menține activitatea cardiovasculara inainte de tromboliză si embolectomie chirurgicale.
• La pacienții cu hipotensiune arterială angiopulmonography comportament riscant, deoarece contrastul poate provoca vasodilatație sistemică, și colaps cardiovascular.

embolectomie pulmonară

• Cu abilități adecvate embolectomie joacă un rol special în tratamentul pacienților în stare de șoc, care au contraindicații pentru tromboliză, dar suport inotrop necesar.
• Efectuat percutanat în exploatare angiografică folosind echipamentul corespunzător sau o metodă chirurgicală folosind aparatul cord-pulmon.
• manipulări percutanata pot fi combinate cu o tromboliză periferică sau centrală.
• Nevoia de consultare în timp util, cu un specialist. Cele mai bune rezultate se obțin în cazul în care operațiunea este efectuată înainte de dezvoltarea de șoc cardiogen.
• Înainte de a toracotomie este de preferat să se obțină confirmarea radiografice a locației și mărimea embolul.
• Mortalitatea este de 25-30%.

Se filtrează vena cavă inferioară (filtru IVC)

• Utilizat rar, deoarece letalitate în perioada pe termen lung imediat și se reduce doar ușor.
• Filtre set traseu transdermic, dacă este posibil, pacienții continuă să primească un tratament anticoagulant, care previne formarea cheagurilor de sânge suplimentare.
• In cele mai multe cazuri, poziționate infrarenapno (filtru în formă de cuib de pasăre), dar folosind (umbrelă filtru Greenfield) suprarenal și filtre.
• Indicații pentru implantare filtru Cava:

1. Terapia anticoagulantă este contraindicată, cum ar fi sângerarea continuă, trombocitopenie indusă de heparină, o chimioterapie intensiva planificate;
2. lipsa efectului de anticoagulare, în ciuda tratamentului;
3. Profilaxia la pacientii cu risc ridicat, cum ar fi tromboza venoasă ascendentă, hipertensiune pulmonară severă.