Diagnosticul și tratamentul toracoscopic traumei piept închis

Video: Thoracoscopy în diagnosticul de hernie diafragmatica cronice la câini

leziuni închise ale pieptului la un al treilea rang de frecvență, printre alte leziuni. Acestea se găsesc de aproape 10 ori mai multe sanse decat un traumatism penetrant, și în rândul pacienților care necesită tratament spitalicesc, - de 4 ori mai probabil [Wagner, EA, 1994]. PG Bruce și colab. (2001) 1792 pentru tratamentul pacienților cu traumatisme mecanice concomitente a prejudiciului diagnosticat piept închis la 20,6%. Experiența de a folosi thoracoscopy cu trauma toracică închis se referă în principal de diagnostic gemopnevmotoraksa traumatică, deteriorarea diafragmei, tratamentul coagulat hemotorax și posttraumatice empiem [Liu DW et al., 1997- Carrillo EH et al, 1998- Mineo T. și colab., 1999- Martinez M. și colab., 2001].

Utilizarea thoracoscopy la pacienții cu gemopnevmotoraksom traumatice VM Subotin (1993) Provocate dimensiunile și localizarea leziuni pulmonare, care de obicei corespund locațiilor de fragmente muchii traumatizate pleurei parietale și a țesutului pulmonar. OM Avilova și colab. (1989), folosind thoracoscopy la 112 pacienți cu un traumatism toracic închis, a observat un conținut de informație metodă mai mare diagnostic endoscopic în comparație cu raze X. Caracteristica principală a muncii lor este combinația de diagnostic Thoracoscopic cu diferite proceduri operative aflate sub control endoscopic.

Pentru un prejudiciu traumatism toracic închis caracterizat osteochondral carcasei peretelui toracic, în combinație cu o varietate de leziuni ale cavității toracice. Marcată de o anumită dependență de frecvența de leziuni ale organelor interne cu privire la numărul de coaste rupte: coaste mai rupte, cu atât mai frecvent și mai greu toracice prejudiciu, deși această regulă există excepții. Cel mai adesea la trauma toracică închis afectează plămânii. Frecvența acestor leziuni este de 70% [Plaksin S. A., 1995].

Acest lucru se datorează introducerii de muchii ascuțite coaste fracturate în plămân, precum și formarea de vânătăi și contuzii în focare parenchimul pulmonar, care este însoțită de tulburări fiziopatologice severe în corpul victimei. Lacerații și răni pulmonare, de obicei complicata de hemoragie intra-pleural, pneumotorax, emfizem subcutanat si emfizem mediastinal. Principalele obiective în domeniul asistenței victimelor cu traumatism toracic închis sunt oprirea hemoragiei, analgezia corespunzătoare, precum și eliminarea hemotorax coagulat hemotorax, precum și refacerea etanșeității plămânilor și plin de desfășurare.

Până în prezent, avem 614 thoracoscopy experiență operațională la pacienții cu leziuni piept închis (vezi. Tabelul. 2.17). Cele (96%) pacienți marea majoritate au fost admisi la Departamentul toracic după accidentele casnice și de trafic. accidentele de muncă în ultimii ani, au fost rare.
Când primiți evaluat, în principal statul afectat. Pacienții cu leziuni severe asociate, precum și cu plutitoare multiple fracturi costale au fost trimise la departamentul de urgență, în cazul în care au oferit asistență medicală de urgență.

În funcție de complicațiile predominante și daune a efectuat operația necesară și beneficiile de terapie intensiva (craniotomia, laparotomiei pentru a opri sângerarea și suturarea organul afectat, tracțiune scheletică, cu intubație și ventilație mecanică al.). Cele mai afectate au primit direct în chirurgie toracică, în care a efectuat clinice, de laborator și studiu radiografic. Cu condiția adecvată a pacienților cu prezența thoracoscopy hemo- și pneumotorax a fost efectuat.

Spre deosebire de răni penetrante, imagine endoscopica cu un traumatism toracic soi diferit închisă și combinație de diferite tipuri de daune. Caracterizat prin prezența parietal hematom subpleural (aproape 40% din victime). Mărimea unui astfel de hematom depinde de severitatea leziunii și numărul de muchii rupte, iar localizarea sa corespunde, de obicei, la locul fracturii. În timpul thoracoscopy detecta dezlipire a pleurei parietale, care poate atârna sub formă de lambouri libere în cavitatea pleurală. Sub pleura parietala detecta formarea cheagurilor de sânge, și de multe ori în cavitatea pleurală sunt fragmente de coaste.

La 12 pacienti cu endoscopie vazut introducerea unei coaste rupte în parenchimul pulmonar (Fig. 2.70). În identificarea hematom subpleural extinse produc vidanjare și îndepărtarea cheagurilor de sânge existente lor pentru a preveni posibile supurație.

Fig. 2,70. Rib Otlomok este încorporat în țesutul pulmonar.

Intrapulmonare vedea hematom nu este întotdeauna posibil. Thoracoscopy permite identificarea numai cele care sunt situate aproape de pleura viscerala, subpleural. Ele sunt rotunde sau ovale în formă, privit sub pleura viscerala, care este ridicată, desen tensionată, pulmonară sub ea nu poate fi urmărită. Atunci când nu cantități mici de hematoame preferăm să se implice, și deschiderea și golirea acestora efectuată numai cu o detașare considerabilă a pleurei. In leziuni severe cu multiple fracturi ale coastelor și hematoame intrapulmonare subpleural sunt rareori izolate și pot fi poziționate independent de locul fracturii.

Pentru răni grave caracteristică este prezența emfizem interstițial, emfizem mediastinal mai puțin.
În acest ultim caz, pleura mediastinală protrudes considerabil în cavitatea pleurală, tensionate, bule de aer dedesubt vizibile (fig. 2.71). emfizem mediastinal este adesea combinat cu hematom mediastinal și sângerare în țesutul pericardic și kardiodiafragmalnuyu.

Fig. 2.71. emfizem mediastinal intens.

Detectarea cazurilor când emfizem mediastinal thoracoscopy disecate greu pleura mediastinal, atunci este posibil să se observe golirea pernei de aer (fig. 2.72). toracostomie ulterioară promovează, de obicei, complet mediastinum eliminare emfizem. O astfel de drenaj are avantajul incontestabil mediastinotomia realizat de acces de col uterin, în care există un risc real de țesut mediastinal infecție.

Fig. 2.72. pleura mediastinală autopsiei în timpul emfizem mediastinal intens.

Deoarece cea mai frecventa complicatie este închis piept traumatism hemo- și gemopnevmotoraks, scopul toracoscopie este în primul rând de sânge și de îndepărtare a aerului din cavitatea pleurală. După aspirație, conținutul pleurală determina amploarea și natura daunelor pleurală. În prezența sângerării continuă a deteriorat pulmonare țesut sau a peretelui toracic produc coagularea soluție 33% acid tricloracetic.

În cazurile în care este imposibil de a realiza hemostaza completă folosind substanțe chimice agresive utilizate electrocoagulării vas peretelui toracic sau plămân (Fig. 2.73) sângerare. Trebuie remarcat faptul că diatermokoagulyatora cheltuielile PAC profunde în țesutul pulmonar periculos posibil eventuala deteriorare termică a peretelui unui vas mai mare sau bronhii consecințe negative chiar mai mari.

Fig. 2,73. Electrocoagularea sângerare site-uri țesuturile moi ale peretelui toracic la marginile de fractură.

leziuni superficiale ale parenchimului pulmonar cu lipsa de scurgere de lumină sunt indicații pentru pleurodesis. Clapa pleurectomy parietal își propune să ofere o pleurodesis fiabilă în cavitatea pleurală inspecție toracoscopicã (fig. 2.74). Efectuarea această manipulare de traumatisme, fracturi multiple margini însoțite este facilitată în mod considerabil pleură daune parietale și detașarea parțială subpleural hematom. Utilizarea foarfece nu se poate elimina pleura parietal într-o zonă mare.

Fig. 2,74. Patchwork pleurectomie parietal cu traumatism toracic închis.

Cu leziuni extinse ale plămânului, combinate cu lacrimile sale și daune parenchimatoase la bronhiile de calibru mic, pleurodeza nu este întotdeauna de succes și necesare suturarea țesutului pulmonar deteriorat. În literatura de specialitate există rapoarte de succes suturarea plăgii plamani in timpul dispozitivelor thoracoscopy ENDO GIA-30, ENDO GIA-45 și «Endo Stitch» ( «Auto Sutura», SUA), precum și suprafața efectivă de etanșare a plămânilor cu argon sau cu laser coagulării [Beburishvili AG și colab., 2002 și Bisenkov LN et al., 2003].

Cu toate acestea, experiența noastră indică faptul că suturarea țesutului pulmonar cu ajutorul hardware-cusătura mecanice cu traumatism toracic închis, spre deosebire de penetrant rani ale pieptului este mult mai complicată din cauza edem pulmonar existente, și hematoame intrapulmonare subpleural. Metoda originală de suturarea răni pulmonare profunde folosind CG Hard et al. (2003).

În tratamentul chirurgical al canalului plăgii se termină orbește opereze prin intermediul toracoscop sale de revizuire, eliminând corpurile străine și țesutul neviabil. Închiderea rana începe să captureze prima sa sutura jos lăsând capătul lung liber al firului, și apoi plasarea unui cusătură în spirală, care leagă un fir nod între capătul liber și fiecare helix rândul său. Această metodă se evită formarea de hematoame intrapulmonar în zona articulațiilor.

Concluzionând thoracoscopy, injectat în cavitatea pleurală drenaj, urmată de aspirație activă. Cu continuat aerisirea masivă a drenajului după manipulare toracoscopic, am toracotomie de urgență corespunzătoare cu aerostasis finală chiar și atunci când starea gravă a pacientului ia în considerare.

De o importanță deosebită în trauma toracică are o analgezie adecvată. La acești pacienți, în lupta împotriva durerii dovedit în mod incontestabil un beneficiu pe termen lung a blocadei epidurala. Cu toate acestea, atunci când efectuează thoracoscopy trebuie utilizat blocada novocaina intratoracice. Prin urmare, după hemodializa și în zonele intacte aerostasis spațiu intercostal administrat soluție novocaină 0,25%. Introducerea de anestezic în locul fracturilor costale este ineficientă, iar prin toracoscopie se poate vedea cât de mult din soluția curge în cavitatea pleurală, și doar o cantitate mică de cade în țesutul moale al peretelui toracic.

Cantitatea de soluție a variat de la 100 până la 200 ml în funcție de starea hemodinamică, tipul de deteriorare, numărul de muchii rupte. P. G. Brașov și colab. (1998) pentru blocada prelungită ajustată în timpul cateterului thoracoscopy în peretele toracic și condus printr-o soluție trimecaine 2%. Pacienții care au blocadă toracice au fost făcute în mod corect, pot respira profund și eficient operațional după thoracoscopy și, nu în ultimul rând, buna tuse sus flegma. Acest lucru a creat condiții favorabile pentru refacerea funcției de drenaj a bronhiilor, care în cele din urmă a condus la îmbunătățirea pacienților și recuperarea lor mai rapidă.

Stabilizarea peretelui toracic la fracturi de coaste de plutitoare thoracoscope controlată poate fi realizată overlay transdermici suduri perikostalnyh submersibil sau fixare capete ale plasei nervurilor de polipropilenă din cavitatea pleurală.

Utilizarea pe scară largă a tehnologiei video în practica clinică într-un traumatism toracic închis, a dus la o îmbunătățire semnificativă a discontinuităților iris de diagnostic nu sunt însoțite de semne clinice și radiologice evidente [Lomanto D. și colab., 2001- Paci M. și colab., 2002]. Conform lui R. Villavicencio și colab. (1999), precizia de recunoaștere a daunelor toracoscopic diafragmei într-un traumatism toracic închis, la fel de mare ca 98%. În unele cazuri, este posibil de a aduce cu succes în jos, în organele cavității abdominale și să ia în thoracoscope controlate deplasat defect diafragmă.

Dar cel mai adesea acest tip de prejudiciu este o indicație pentru trecerea la o toracotomie. D. A. Reiff și colab. (2002) într-o analiză matematică multivariată a constatat că probabilitatea de rupere a diafragmei 68-89% este disponibil pentru pacientii cu ruptura de splina, fractura de pelvis, precum si viteza unui vehicul în mișcare în momentul prejudiciului de mai mult de 40 km / h. La acești pacienți, ar trebui să fie puse în aplicare mai multe proceduri de diagnostic invazive, inclusiv laparotomie, laparoscopia sau toracoscopie. Cele mai mari dificultăți apar în diagnosticul diferențial al hemotorax coagulat și ruperii membranei cupola dreapta [Abakumov M. și colab., 2000]. Un exemplu de eroare de diagnostic poate fi următoarea observație.

Pacientul V., în vârstă de 46 de ani, a intrat în spital 04 septembrie 2001, după 19 zile de la un accident de mașină. Prima dată după un prejudiciu a fost tratat în spital districtul la locul incidentului. La întoarcerea acasă, el a apelat la camera de gardă, unde a fost trimis la Departamentul toracic al spitalului nostru cu un diagnostic de traumatism toracic închis, fractură de coaste VIII de pe dreapta, hidrotoraxul dreapta complicată.

Când primiți o plângere de durere în piept pe dreapta, auscultare respirația diminuat brusc în diviziile inferioare ale plamanului drept. Pe hidrotorax radiografiei dreapta (fig. 2.75). 04 septembrie 2001, medicul de gardă-endoscopist efectuate în regim de urgență toracoscopie. În spațiul intercostal cincea și a opta efectuat toracocenteză. Cavitatea pleurală este detectat aproximativ 150 ml de sânge lichid. kollabirovano Moderat ușoară. sursă de sângerare nu este identificată. cavitatea pleurală clătită și scursă.

Fig. 2.75. Panoramic X-ray cage toracice a pacientului B.

În ziua următoare dreapta determinată cu diafragmă radiografică ridicată cupola picioare (la nivelul segmentului nervură frontală III) pe dreapta a sinusurilor posterolateral puțin lichid. În cazul în contrast studiul de colon unghiul său hepatic este mare. Concluzie: relaxare traumatică cupola dreapta a diafragmei, revărsat pleural pe dreapta. Prin drenaj alocate pe zi până la 100 ml cu descărcare serosanguineous. Jgheaburi sunt eliminate în 6-a zi. În plus, a identificat fractura de col nediagnosticata, humerusul dreapta, aplicat tencuiala Longuet.

La 11 septembrie, a fost de hipertermie, examinarea cu raze X a fost suspectat de ruptura diafragmei și hemotorax coagulat. 13 septembrie cu tomografie computerizata observat foarte ridicat în picioare diafragma cupola dreapta cu ficat de offset osumkovaniem de sânge în sus lizat în cavitatea pleurală și interlobar șanțului (Fig. 2.76). Concluzie: Semnele de ruptura traumatică a cupolei diafragmei dreapta. Atunci când re-A thoracoscopy (chirurgie toracica efectuate) în cavitatea pleurală s-au găsit la 200 ml dintr-un lichid seros turbiditate, cusătură în vrac.

Fig. 2.76. Tomografia computerizată a pieptului celulelor pacientului B.

Identificată cu diafragmă lungime decalaj de 10 cm, în cavitatea pleurală acționează ficatul. toracotomie Made. Detectată lungime decalaj diafragmă de 15 cm. Marginea din spate a rupturii înnădite suprafeței hepatice. Ea a mobilizat diafragma, ficatul retrogradată în cavitatea abdominală. ruptură de diafragmă suturate cu suturi întrerupte formarea duplikatury, decorticarea plămânilor, toracostomie. Cursul postoperatorie a fost dificilă, complicată de pneumonie, răni purulente. În viitor, de recuperare a avut loc.

In exemplu diafragma ruptură întârziată diagnostic și intervenție chirurgicală au fost asociate cu thoracoscopy diagnostic slab realizată, în cazul în care nu a fost detectat nici o deteriorare gravă. Dimensiunea mare a diafragmei spațiu liber și un timp considerabil scurs după un prejudiciu, forțat să recurgă la toracotomie.

Există rapoarte de diagnostic endoscopic intr-un traumatism toracic închis astfel de leziune rara hernie pulmonară ca traumatic, ruptura aortei, duct toracic, angajații sunt, de obicei o indicație pentru toracotomie [Wong MS și colab., 1996- Reardon M. și colab., 1998- TOKUI T. și colab., 2000]. Am observat doi pacienți cu leziuni la canalul toracic, descoperit în timpul toracoscopie. În ambele cazuri, toracotomie a fost efectuat.

Aici este una dintre acele cazuri.
Pacientul A., în vârstă de 17 de ani, a intrat în spital 18 mai 1995, după 11 de zile după un accident de mașină. Spitalul raional a fost operat de urgență pentru traumatisme abdominale. La daune laparotomie organelor interne s-au găsit. gemopnevmotoraks Diagnosticate dreapta, 1 litru de sânge întunecat îndepărtat prin punctie pleurala. După o zi pe Radiografia determinat nivelul lichidului de coaste III la.

Când re puncționare evacuat 2,5 L lichid serosanguineous. C x 5 zile exudat lapte culoare coapte achiziționate și 5 zile într-un total de 5,8 litri de lichid pleural a fost îndepărtat. În legătură cu suspiciune de chylothorax transferat la departamentul toracice a spitalului regional, cu un diagnostic de traumatism închis piept, ruptura plamanului drept și canalul toracic și pneumotorax hilo- dreapta.

Radiografiile de control la admitere marcate colaps hydropneumothorax și parțială a plamanului drept. În aceeași zi a făcut o thoracoscopy de urgență. Sub anestezie locală produsă de toracentezei în al șaselea spațiu intercostal la linia de mijloc-axilare pe dreapta. Pleura parietal si pulmonare hyperemic, cavitatea pleurală 2L de lichid chylous.

După a doua puncția peretelui toracic introdus și hotei fluid a fost îndepărtat. Din partea din spate a sinusului scos un mic cheag de sânge. Detectat mic decalaj pe suprafața din spate a lobului inferior al plămânului, în care o lumină lipit de peretele toracic. Sa observat scurgere aparentă a aerului și acumularea de lichid. După drenarea cavității pleurale a fost alocată pe zi chylous lichid 300 ml. , Examinare a doua zi cu raze X a relevat hydropneumothorax din nou.

Având în vedere lipsa de efect al tratamentului, sa decis să efectueze toracotomie. Autopsia a relevat cavitatea pleurală 200 ml chylous fractură corp lichid VIII vertebre toracice, în care lobul inferior încălcat pulmonar și țesutului pulmonar lungimea decalaj de 3 cm. Lumina eliberată, rana suturată. În locul fracturii a coloanei vertebrale a relevat un pleura mediastinală defect, din care curge limfa sub presiune. Detectată longitudinal gap duct toracic peste 1 cm, mai duct este retractată în rumen. Duct ligat de două ori, după care fluxul limfatic oprit și recuperate.

Pia la care nu a fost detectat nici o deteriorare gravă. Dimensiunea mare a diafragmei spațiu liber și un timp considerabil scurs după un prejudiciu, forțat să recurgă la toracotomie.

Există rapoarte de diagnostic endoscopic intr-un traumatism toracic închis astfel de leziune rara hernie pulmonară ca traumatic, ruptura aortei, duct toracic, angajații sunt, de obicei o indicație pentru toracotomie [Wong MS și colab., 1996- Reardon M. și colab., 1998- TOKUI T. și colab., 2000]. Am observat doi pacienți cu leziuni la canalul toracic, descoperit în timpul toracoscopie. În ambele cazuri, toracotomie a fost efectuat.

Aici este una dintre acele cazuri.
Pacientul A., în vârstă de 17 de ani, a intrat în spital 18 mai 1995, după 11 de zile după un accident de mașină. Spitalul raional a fost operat de urgență pentru traumatisme abdominale. La daune laparotomie organelor interne s-au găsit. gemopnevmotoraks Diagnosticate dreapta, 1 litru de sânge întunecat îndepărtat prin punctie pleurala. După o zi pe Radiografia determinat nivelul lichidului de coaste III la. Când re puncționare evacuat 2,5 L lichid serosanguineous. C x 5 zile exudat lapte culoare coapte achiziționate și 5 zile într-un total de 5,8 litri de lichid pleural a fost îndepărtat. În legătură cu suspiciune de chylothorax transferat la departamentul toracice a spitalului regional, cu un diagnostic de traumatism închis piept, ruptura plamanului drept și canalul toracic și pneumotorax hilo- dreapta.

Radiografiile de control la admitere marcate colaps hydropneumothorax și parțială a plamanului drept. În aceeași zi a făcut o thoracoscopy de urgență. Sub anestezie locală produsă de toracentezei în al șaselea spațiu intercostal la linia de mijloc-axilare pe dreapta. Pleura parietal si pulmonare hyperemic, cavitatea pleurală 2L de lichid chylous. După a doua puncția peretelui toracic introdus și hotei fluid a fost îndepărtat. Din partea din spate a sinusului scos un mic cheag de sânge.

Detectat mic decalaj pe suprafața din spate a lobului inferior al plămânului, în care o lumină lipit de peretele toracic. Sa observat scurgere aparentă a aerului și acumularea de lichid. După drenarea cavității pleurale a fost alocată pe zi chylous lichid 300 ml. , Examinare a doua zi cu raze X a relevat hydropneumothorax din nou.

Având în vedere lipsa de efect al tratamentului, sa decis să efectueze toracotomie. Autopsia a relevat cavitatea pleurală 200 ml chylous fractură corp lichid VIII vertebre toracice, în care lobul inferior încălcat pulmonar și țesutului pulmonar lungimea decalaj de 3 cm. Lumina eliberată, rana suturată. În locul fracturii a coloanei vertebrale a relevat un pleura mediastinală defect, din care curge limfa sub presiune. Detectată longitudinal gap duct toracic peste 1 cm, mai duct este retractată în rumen. Duct ligat de două ori, după care fluxul limfatic oprit și recuperate.

Astfel, toracoscopie cu traumatism toracic închis joacă un rol de diagnostic și terapeutic important ca un prejudiciu suplimentare care trebuie aplicate pacienților în timpul endoscopie, nu este atât de mare și este pe deplin compensată de informațiile primite cu privire la natura prejudiciului intratoracice. Cu ajutorul procedurilor operative efectuate sub supravegherea toracoscop, majoritatea pacienților care nu pot opri complicatii, in timp ce pagube extinse la examinarea lor permite să ia o decizie finală cu privire la necesitatea de a trece la o toracotomie. Oportunități de corecție toracoscopic de leziuni piept aprecia suficient de toti cercetatorii.

Conform literaturii de specialitate, atunci când leziunile intratoracice complet tratamentul cu thoracoscopy operațional eșuează în 80-90% din cazuri [Villavicencio R. T. și colab., 1999- Freeman R. K. și colab., 2001- Martinez M. și colab. 2001]. Frecvența de tranziție de la thoracoscopy la toracotomie la trauma toracică închis depinde în mare măsură de tipul de prejudiciu și natura daune, precum și diferențele în abordarea chirurgicală și este de la 10 la 25% [Abolhoda A. și colab., 1997- Lang-Lazdunski L. și colab., 1997- Liu DW et al., 1997].

AM Shulutko, A.A.Ovchinnikov, O.O.Yasnogorodsky, I.Ya.Mogus

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit