Răni craniocerebrale: Aspecte istorice provocate de gloanțe

conflictele armate locale întâmplă în ultimul deceniu, acte de terorism, atacuri armate, care implică, în special, populația civilă, civilii necesită neurochirurgi se confruntă cu problema rănilor provocate de gloanțe craniocerebrale (OCHMR). Cu toate acestea, în ciuda apariției unor noi metode de diagnostic și tratament, există încă o rată de mortalitate ridicată OCHMR chiar și în spitale moderne, bine echipate.

Deoarece OCHMR tratamentul cel mai experimentat acumulate în timpul diferitelor războaie, este util să se evidențieze aspectele istorice ale acestei probleme.

Tratamentul rănilor provocate de gloanțe la cap în secolele XIV-XVIII

Primele încercări au fost făcute pentru a trata OCHMR apariția acestor arme. În Europa, praful de pușcă, a fost vvezon în secolul al XIV-lea de mongoli, care a fost un impuls pentru dezvoltarea diferitelor tipuri de arme de foc. La acea vreme, sa presupus că principala cauză a complicațiilor severe este înfășurată nitrat conținută în pulbere. Pentru a elimina acest efect G. da Vigo (1460-1525) a recomandat umplere rana ulei de fierbere. In contrast, A. Pare (15177-1590) a preferat să se îmbrace rani sau bandaje impunînd rana înmuiat în gălbenușul de ou, ulei și terebentină trandafir. In secolul XVII R. Wiseman (1622-1676) descris OCHMR caracterizat fracturile cominutive ale craniului, în care fragmente osoase sunt introduse în substanța creierului. În acest sens, se propune înlăturarea fragmente osoase și hematom subdural produc craniu trepanație cu deschiderea dura mater.

In secolul XVIII, în studiul OCHMR contribuție semnificativă făcută de P. Pott (1713-1788) și J. Hunter (1728-1793). Un exemplu de OCHMR un tratament de succes la sfarsitul anilor XVIII - XIX începutul anilor este povestea marelui general rus MI Kutuzov au primit mai multe răni la cap (în 1774, 1778, 1805, respectiv). În ciuda acestui fapt, el a comandat cu succes armata rusă în războiul cu Napoleon. Există dovezi că, în tratamentul său a implicat un profesor celebru EO Mukhin - profesor NI Pirogov.

Celebrul medic al armatei DJ napoleonian. Larrey (1766-1842) a dezvoltat un sistem de clinici mobile și, ca un chirurg virtuoz, recomandat pentru a efectua trepanație cu fractură de craniu deprimat după penetrarea OCHMR.

Cu toate acestea, să dezvolte și să pună în aplicare metode de asepsie și antisepsie, operațiunile sunt de obicei fatale.

CHIRURGIE răni provocate de gloanțe craniocerebrale în secolul al XIX-lea

Fondator al chirurgiei militare naționale NI Pirogov (1810-1881), rezumând rezultatele războaielor anterioare, a scris: „craniotomia de siguranță are ca scop să prevină acumularea de puroi sub corpul opresiv. Mărturisesc că nu am văzut din rezultatele ei bune, precum și de siguranța extragere gloanțe și fragmente din rana craniu „(1865). NI Torturi (fig. 24-1), pe baza observațiilor lor, a constatat că, atunci când OCHMR periculoase nu atât de mult o intervenție chirurgicală în sine, cât de multe complicații, care este urmat și că, în opinia sa, depind de leziunea cerebrală concomitentă, în timp ce încă puțin studiată . Din dosarele medicale, condus NI Pirogov, este clar că principala cauză a decesului accidentatului după craniotomie au fost complicații intracraniene-pyo inflamatorii.

Fig. 24-1. Nikolay Pirogov (1810-1881).

Noile caracteristici în chirurgie a venit după descoperirea unor metode de anestezie generală N. Wells (1844) hT.G. Morton (1846).

(. 1853-1856), în timpul războiului Crimeei, chirurgii britanici și francezi au făcut 26 craniotomie (mortalitate - 73,8%). Armata rusă a făcut din 20 N. Pirogov craniotomie 6 a condus la rezultate favorabile.

În timpul Războiului Civil American (1861 -. 1865), primul spital pentru răniți în cap a fost organizat. Cu toate acestea, lipsa de cunoaștere a aseptică și antiseptic în această perioadă a fost principalul motiv pentru mortalitate mare de răniți.

progrese ulterioare în tratamentul rănilor au fost asociate cu lucrarea lui J. Lister (1827-1912) și L. Pasteur (1922-1895), când a fost dezvăluit rolul infecției și a pus bazele aseptice și antiseptice (1867).

Dezvoltarea de chirurgie a sistemului nervos central, într-o mare măsură a contribuit la datele de timp acumulate de cercetare științifică în domeniul fiziologiei creierului, progresele în dezvoltarea de neuropatologie clinice, prin introducerea unor noi metode de diagnostic (oftalmoscopie - 1851 puncție spațiu subarahnoidiană lombara - în 1891, X-ray - 1895).

În a doua jumătate a secolului al XIX-lea a fost dominat de instalarea de tratament conservator de leziuni cerebrale traumatice. În tratamentul chirurgical al leziuni cerebrale traumatice, unii chirurgi limitează doar disecție tesuturilor moi, WC suprafata si povyazkoy- alta extensie recomandată antiseptic al găurii osoase și îndepărtarea otlomkov- și disecția dura mater. Când ne-penetrant răni în cazul în care nici un simptom de vătămare compresie medulară au fost sondate și spălate cu soluții antiseptice, se stropesc cu ajutorul iodoform tampoanelor și drenuri.

Spre deosebire de ideile originale ale sterilității rănilor provocate de gloanțe ale craniului si creierului, NS Konchanovsky în 1894 a stabilit că fiecare rană a scalpului este infectat și trebuie să fie curățate bine cu impunerea ulterioară a pansamente aseptice.

În prelegeri clinice cu privire la „Brain Surgery“ A. Tauber (1898) nu este recomandat să se uite în mod activ pentru un glonț, în cazul în care nu există modificări majore în sistemul nervos central.

Utilizarea pravilaseptiki aplicarea craniotomie, plăgi principiile de tratament chirurgical prin impuscare cu revizuirea spațiului subdural, palparea canal înfășurată cu îndepărtarea corpurilor străine, și ulterior suturarea durei și pielea a redus letalitatea în timpul chirurgicale de război Boer (1899-1902 gg .) la 33,6%.

ETAPE DE DEZVOLTARE rănilor provocate de gloanțe CHIRURGIE craniu și creier în secolul XX

În războiul ruso-japonez (1904-1905) sa constatat că capul de răniți după ce tratamentul chirurgical al leziunilor craniocerebrale nu tolerează evacuarea, în legătură cu care necesitatea de a cerut operațiunile de producție în astfel de condiții, atunci când rănit după ce a putut fi asigurată pentru o perioadă lungă de timp follow-up de tratament la fața locului.

Într-una dintre primele monografii privind tratamentul OCHMR (OM Holbaek, 1911) prezintă clasificarea rănilor, caracteristici clinice, diagnostic, în special în chirurgie, și complicații și analiza deceselor.

La începutul primului război mondial (1914-1918), în ciuda utilizării principiilor aseptice de tratament OCHMR în armata britanică a fost rău din cauza rănilor provocate de gloanțe au fost mod deschis și frecvența complicațiilor infecțioase a fost de 58,8%. Pentru a reduce complicațiile pe termen lung și pentru a îmbunătăți rezultatele pe termen lung a tratamentului oferit chirurgi în timpul tratamentului chirurgical al leziunilor cerebrale traumatice eliminate din substanța creierului toate fragmentele de metal, și în special fragmente osoase, care, în opinia lor, este punctul central constant de infecție. Prin utilizarea de raze X pentru a localiza resturile de metal și fragmente de oase, o mai bună cunoaștere a anatomiei creierului si un tratament mai blând de leziuni cerebrale, suturarea atentă a scalpului, N. tasneste (1918) a reușit să reducă rata de mortalitate 54-28%.

În 1914, AV Britney după tratamentul chirurgical al leziunilor craniocerebrale folosite cusătură gol cu ​​scopul de a preveni infecții secundare. În ciuda faptului că tratamentul chirurgical al leziunilor cerebrale traumatice în timpul primului război mondial a dat cele mai bune rezultate imediate decât în ​​războaiele din trecut, complicații tardive au fost observate inca de multe ori și să facă predicții atunci când OCHMR ca înainte, nefavorabile.

Experiența primului război mondial, de asemenea, a aratat ca tratamentul chirurgical al OCHMR a depins mai mult de condițiile în care operațiunile sunt efectuate decât în ​​momentul intervenției, după accidentarea.

ciocnirile 30s militare (războiul civil spaniol (1937-1938), lupta la Lacul Khasan (1938) și Khalkhin goluri (1939), războiul cu Finlanda (1939-1940) au fost limitate, au fost de scurtă durată și nu făcute schimbări fundamentale în tratamentul răniților din OCHMR. în timpul războiului cu Finlanda, răniți cu penetrantă complicații OCHMR în care intervenția chirurgicală necesară, a avut loc în 25-30% din cazuri. abcese cerebrale Dominat, în care rata de mortalitate a ajuns la 41,1%. leziuni și însoțite de STR și purulente inflamate craniană complicații lnymi (14,4% - 13,8%, abcese - osteomielite, 8,5% - difuze encefalită, 6,7% - meningita), a dat un procent mai mare de letalitate.

Experiența Marelui Război pentru Apărarea Patriei (al doilea război mondial) indică un procent ridicat de complicații inflamatorii ale penetrante OCHMR. În structura generală a leziunilor combatante conform BA Samotokin, rata mortalității OCHMR a fost de 45,5%, au fost observate complicații infecțioase în 45,2% din cazuri. NA Zawadzki, pe baza datelor agregate pentru perioada BOB, a arătat că, după penetrarea abcesele traumatice OCHMR observate la 7,5% din cazuri, din care un singur - 84%, multiple - 16%. In majoritatea cazurilor (70%) a fost observată localizarea profundă a abceselor. Cand leziunile craniocerebrale, abces cerebral complicate de dezvoltarea de fragmente osoase au fost detectate 56%, iar fragmentele de metal în 6% din cazuri. Mai mult decât atât, respectiv, 82% și 94% din cazuri au fost în afara cavității abces.

Descriind principiile de bază ale primului ajutor, chirurgul sef al academicianului Armatei Roșii NN (. Figura 24-2) Burdenko a scris:

„1. Primul ajutor chirurgical decide soarta răniților.

2. Tratamentul primar al rănilor și sigiliul primar să fie aplicat în cea mai timpurie calendarul posibil, adică 4 până la 12-16 ore după raneniya- permise anterior timp inainte de 16-24-28 ore după rănirea nedorită.

3. Asistența medicală trebuie să fie vysokokvalifitsirovannoy- această cerință include un diagnostic corect și echipamente de înaltă calitate.

4. Spitalizare în spitale divizionare pentru condițiile de război modern, chiar și atunci când războiul pozițional și față durabilă, să nu mai vorbim de războiul de manevră, ar trebui să fie scurtă.

5. Pregătirea eficientă pentru evacuarea pe termen lung este la fel de important ca și îngrijirea chirurgicală.

Regulile de bază ale intervențiilor chirurgicale la OCHMR el a considerat următoarele:

1. Atunci când rănile nu pătrunde în spațiul central al creierului, și contuzii să ia în considerare posibilitatea de a prejudiciului și comoții cerebrale, cu puțină schimbare a plăcilor exterioare ale craniului. Aici trebuie să faceți un audit al operațiunii, făcând cât posibil fără deschiderea dura mater.

Fig. 24-2. Nikolay Burdenko (1876-1946).

2. penetrant răni considerate a exclude tratamentul activ al rănii. Scopul interventiei chirurgicale este un control preventiv al infecției și fenomene severe de creșterea presiunii intracraniene. infecție Combaterea se reduce la: 1) rănile de prelucrare primară și dezinfectarea canalului plăgii (răni tangențiale) și pentru dezinfectarea deschiderilor de intrare și de ieșire (segmentate și plăgilor diametrală) - 2), în îndepărtarea corpurilor străine, care sunt puse în rana - părul, fragmente sau fragmente, fragmente osoase învelitoare, în cele din urmă, gloanțele sau coji de la ei, fragmente de grenade.

În cazul în care rănile tangențiale pot și ar trebui să fie, în funcție de topografia pentru a decide cu privire la excizia anumite zone ale tesutului cerebral, atunci când segmentate leziuni diametral limitate de admisie toaletă și evacuare otverstiy- atunci când rănile oarbe curate orificiul de intrare și numai cu un studiu atent pentru a încerca să elimine corpul străin, dacă nu este mai adâncă decât 2-3 cm. căutarea persistente la întâmplare, cu un senzor de energie poate face mai mult rău decât bine. Deoarece X-ray oferă o indicație mai precisă a prezenței sau absenței unor corpuri străine, găsindu-le într-unul sau un alt nivel - o intervenție chirurgicală poate fi drastice. În aceste manipulări necesită o oprire amănunțită sângerarea. "

N. Filed Cairns (1944-1947), utilizarea principiilor chirurgicale dezvoltate anterior N. Sishing, precum și utilizarea noilor tehnici (electrocauterizare, aspirație mecanică) de noi medicamente antibacteriene (sulfonamide, penicilină), anestezie generală, în timpul al doilea război mondial, care a redus ratele de infectare de până la 10-15%. O concluzie importantă a experienței chirurgicale de-al doilea război mondial a fost un studiu atent al suturarea durei mater și scalpul pentru a preveni infecția. În plus, sa demonstrat că rezultatele chirurgiei întârziate, efectuate în spitale de specialitate, neurochirurgi, au fost mai bune decat interventii chirurgicale efectuate de chirurgi general, la o dată anterioară.

În timpul războaielor din Coreea și Vietnam, în cazul în care trupele americane au fost aplicate glonț ușoare, bombe peleți, săgeți, etc. (Cauzarea leziuni extinse) la leziunile craniocerebrale utilizate Debridarea radicală cu grijă suturarea ea și numirea de legare cu antimicrobiene cu scop profilactic și terapeutic.

În timpul al doilea război mondial și complicațiile-pyo inflamatorii intracraniene coreean de război, în conformitate cu mulți neurochirurgi au fost observate mai frecvent atunci când, după PECVD leziuni cranio-cerebrale au fost fragmente osoase. operații repetate pentru îndepărtarea țesutului necrozat rezidual și focarele septice locale indică apropierea lor stânga aceste fragmente osoase, în care culturile de pe microflora tind să fie pozitiv. Pe această bază, sa considerat oportun să urmeze un tratament chirurgical activ de leziuni cerebrale traumatice. Tactica reintervenție precoce cu îndepărtarea fragmentelor osoase rămase a fost folosită mai târziu, în timpul Războiului din Vietnam. Datorită acestui fapt, precum și alte măsuri care ar putea reduce incidența complicațiilor inflamatorii intracraniene (de la 53 la 15%) și mortalitatea chirurgicală (de la 25 până la 4%). Studii speciale în timpul războaielor din Coreea și Vietnam, au arătat că, în 95% din cazuri de răni prin împușcare și în 40% din cazuri de corpuri străine intracraniene au fost infectate. neurochirurgi militare a aderat abordare chirurgicală mai activă, până la intervenții chirurgicale repetate pentru îndepărtarea corpurilor străine, chiar dacă acestea sunt detectate după traumatisme craniocerebrale PECVD. În acest caz, în prima săptămână după complicațiile-purulente inflamatorii rana a fost de 13,8%.

Rolul fragmentelor osoase în dezvoltarea abceselor cerebrale a rămas deschisă. Maltby G.L. (1946), pe baza experienței al doilea război mondial a găsit nici o corelație între formarea de abcese, și prezența fragmentelor osoase rămase. El a descris 17 cazuri de abcese, dar numai trei dintre ei au avut fragmente osoase reziduale.

Pitlyk P. J. ct al. (1970) în experiment a arătat că implantarea în creier sau infectate fragmentele osoase sterile au condus la dezvoltarea abceselor intracraniene, respectiv 4 și 8%. Cu toate acestea, atunci când sunt implantate fragment de os, cu o porțiune a scalpului sau părului, frecvența complicațiilor inflamatorii a crescut la 70%.

Dovezi suplimentare pot fi studiu de fază pe OCHMR efecte în Vietnam. În faza am analizat 1221 răniți după 5 ani de prejudiciu. S-a găsit 37 de abcese și doar 11 dintre ele au fost fragmente osoase. În plus, fiecare dintre ei a văzut oricare dintre factorii de risc, inclusiv ORBITO-facies de admisie, fistulă leșie, multiple intervenții chirurgicale și comă pe termen lung. În a doua etapă a fost examinată de CT 481 răniți, cu fragmente osoase intracraniene 23% dintre acestea au fost identificate. Cu toate acestea, nici unul dintre ei nu a avut nici un semn de infecție intracraniană. Pe baza acestor date, autorii au ajuns la concluzia că o intervenție chirurgicală repetată pentru fragmente osoase reziduale nu sunt recomandate, deoarece chiar și în leziunile pe termen lung, acestea nu sunt un factor de risc intrakrani complicații inflamatorii nth colab.

Mai multe tactici chirurgicale care economisesc a fost folosit în mod intenționat în timpul conflictului libanez, 1982-1985 GG. Filed Brandvold V. și colab. (1990), utilizarea CT permite diagnosticarea mai precisa a hematoame intracraniene și justifica intrakrani intervenție al Nye. Mortalitatea generala a fost de 26%. complicații pyo-inflamatorii a fost de 8%. La follow-up, 113 răniți în 6 ani de la prejudiciu, 51% din cazuri identificate fragmente osoase (în timp ce doar 23% după războiul din Vietnam). Nici unul dintre răniți nu a fost intrakranialnyh complicații inflamatorii. Autorii au concluzionat că nu este nevoie de operații repetate de corpuri străine reziduale, iar atunci când este necesar pentru a maximiza shadyasche trata un prejudiciu creierului debridare deoarece reduce incidența infecției intracraniene și convulsii.

În timpul războiului Iran-Irak, în conformitate cu V. Aarabi, pilonul principal al terapiei este un anti-biotikoterapiya folosind un medicamente cu spectru larg. Defect de Dura suturate strâns cu autotkanyami simultană plasticitatea. După corpuri străine de chirurgie au fost detectate la 52,8% din răniții. Majoritatea corpurilor străine detectate numai prin studiu CT și nu au fost determinate pe kraniogramme. Complicațiile infecțioase au fost detectate la 6,9% din leziuni la o mortalitate totală de 8,8%.

Ar trebui subliniat faptul că revizuirea rolului fragmentelor osoase în geneza complicatiilor inflamatorii intracraniene a fost determinată de următoarele două momentami- 1) introducerea pe scară largă a medicamentelor antimicrobiene, în special antibiotice, 2) introducerea unui creier de scanare CT, ceea ce a permis să arate craniography oportunități limitate în detectarea de fragmente mici de oase, și distribuția lor în țesutul cerebral.

Pe baza conflictului de analiză a datelor libaneze (1982-1985) și războiul Iran-Irak (1980-1988), sa demonstrat că prezența osului rezidual fragmente de frecvență intracraniană complicații inflamatorii crește, dar chiar mai important factor de risc al acestor complicații este durei de scurgere coajă cu prezența fistulelor LCR.

Conform SN Pykhonin (1992), în structura de ansamblu a leziunilor combatante în timpul operațiunilor de luptă din Republica Afghanistan OCHMR a variat 3.3 - 7.4% din toate leziunile (mortalitate 32,4%), în timp ce complicații infecțioase au fost observate în medie 18,6 % din cazuri cu tendință la o scădere accentuată la sfârșitul operațiunilor de luptă de la 35,6% în 1980 la 5,3% in 1988. structura complicatiilor inflamatorii ale acestor leziuni au fost după cum urmează: 1) meningoencefalită - 49,2% - 2 ) cerebrospinal fluid fistule - 15,8% - 3) și encefalită ventriculitis - 10% - 4) abcese precoce si supurație tesuturilor moi - 7,5%. Autorul constată că numărul victimelor care au avut o singură operație, o persoană cu complicații infecțioase a fost de 4,7% in randul operat de doua ori - 28,3%, iar în victimele care au avut 3 sau mai multe intervenții intrakranialnyh - 94,6%.

Analiza experienței de ingrijire neurochirurgicale cu mai mult de 8000 de răniți OCHMR în timpul războiului din Afganistan și o serie de conflicte militare locale ulterioare a permis autorilor de a stabili că fragmente osoase de 7 ori mai des decât metalul corpurilor străine sunt cauza complicațiilor inflamatorii. legea de propagare a descris fragmente osoase in traumatisme cerebrale: fragmente de os dimensiunea de 0,5-1,5 cm sunt situate în lumenul canalului plăgii sau pereții săi nu adânci 1,5-2 cm, fragmente osoase mai mici (mai mici de 0,5 cm), ca nori de os sunt introduse la o adâncime de 4-5 cm. se observă o răspândire mai aprofundată a fragmentelor osoase, chiar și atunci când natura transversală vătămate. Autorii cred că îndepărtarea corpurilor străine metalice este de dorit, dar elementul nu esențial al operațiunii, fragmentele osoase să fie îndepărtate cu grijă cu un drenaj lumen dublu al tubului de drenaj cerebral sau 2 rana pentru spălare ulterioară se pentru 4-5 zile după intervenția chirurgicală.

În timpul operațiunilor de luptă din Republica Cecenă din numărul răniților internați în spitalele militare, 25% au izolat OCHMR. Mortalitatea în acest grup a fost de 3,87%.

Literatura de specialitate din ultimii ani indică faptul că, în ciuda utilizării unor metode de diagnostic și tratament moderne, mortalitatea în OCHMR timp de pace rămâne ridicat, variind de la de 26 la 63%, cu complicații-purulente inflamatorii au variat de la 1,1% la 3,3 % (Tabel. 24-1, 24-2).

Tabelul 24-1

Frecvența complicațiilor infecțioase și a mortalității în leziuni cranio-cerebrale provocate de gloanțe în timpul diferitelor conflicte militare

Tabelul 24-2

Frecvența complicațiilor infecțioase și mortalitatea în împușcătura craniocerebral răni în timp de pace

După cum se poate observa din tabelele 24-1 și 24-2, există o diferență semnificativă între incidența complicațiilor infecțioase și mortalitatea în război și pe timp de pace. Acest lucru se datorează faptului că de la locul incidentului rănit, de regulă, intra imediat în următoarele instituții neurochirurgicale civile, acolo unde este posibil utilizarea la timp a metodelor moderne de diagnostic și tratament. În timpul luptelor, evacuarea răniților de pe câmpul de luptă este extrem de complicat și de livrare la un spital de specialitate se efectuează la o dată ulterioară. În plus, răniți cu 04 MP, în timp de pace, de regulă, nu vin în masă. Un procent ridicat de mortalitate în timp de pace, din cauza numărului mare de răniți admise în stare critică după un atac sau suicid armate tentative.

GG Shahinian, AA Potapov, LB Likhterman