Neurofiziologia urinare

Video: Kurasov - securitate socială pentru persoanele cu handicap înseamnă a sistemului de reabilitare în legislatorul rus

Căile centrale

Principalul centru de coordonare pentru funcționarea vezicii urinare este localizat în nucleul coeruleus locus, care se află în pod. Acest centru sincronizeaza contractiile vezicii urinare, cu o relaxare a sfincterului uretral in timpul urinarii.

Personalizat de control cortical constă în principal în opresiunea reflexului de pod. Acesta începe în aspectul anterior-medială a lobilor frontali si genunchi corpul calos. În absența efectului inhibitor cortical asupra centrului micțiunii carosabilului (așa cum se întâmplă, de exemplu., La copii) detrusor redus la umplerea vezicii atinge o valoare critica. scoarta suprimarea arbitrară prin cale piramidal poate duce la o reducere a sfincterului extern, și de asemenea, inhiba detrusorului contracție. daune corticală în această regiune incontinenta incapacitatea de a suprima reflexul urinar.

Fibrele eferente la fluxul de vezică urinară de-a lungul coloanelor dorsale laterale CM (zonele umbrite din Fig. 3-13).

Fig. 3-13. Sediu CM eferente cai la vezica urinara (hașurată)

inervare cu motor

Există două sfincter care previne scurgerea de urina din vezica urinara: (controlul autonom, involuntar) intern și extern (mușchii striați, controlul voluntar).

Sistemul nervos parasimpatic (PSNS): sub influența stimularea are loc contracția musculară PSS-detrusor al vezicii urinare si relaxarea sfincterului intern. Corp neuronii preganglionari aranjate într-un aspect legat de gri intermediare segmente laterale S2-4 CM. Fibers sunt situate în compoziția rădăcinii nervului ventrale și testate în compoziția vnutrenostnyh nervilor pelvine (Nervi erigentes) și se termină în ganglionul, situată în interiorul detrusorului în regiunea corp și partea de jos a bulei.

nervi: somatici Controlul top-down arbitrara somatice se realizează pe căile piramidale la sinapsă cu nervii motorii segmente S2-4, care apoi du-te la o parte a nervului pudendal sfincterului extern. Acest sfincter poate fi redus în mod arbitrar, dar el relaxează reflexiv, împreună cu deschiderea sfincterului interne la începutul urinării. Practic, acesta oferă continența atunci când &presiune uarr- în vezica urinară (de ex., primirea Valsalva).

Sistemul nervos simpatic: Celulele simpatice ale corpului sunt depozitate într-o coloană gri laterală intermediară a CM lombare la nivelul T12-L2. axonilor simpatic preganglionari se extind printr-un lanț (nu sinapselor) în ganglionul mezenterice inferioare. Fibrele postganglionare trec prin plexul hipogastric inferior la peretele vezicii urinare si sfincterul intern. Deosebit de bogat în inervație simpatic de gât și vezicii urinare triunghiului. nervii simpatici au un efect redus asupra activității motorii a vezicii urinare, dar stimularea alfa-adrenergici conduce la guler de închidere, care este esențială pentru umplerea acestuia.

Stimularea nervului pelvic a crescut relaxarea tonusului simpatic detrusorului și de a crește tonul gâtului vezicii urinare (acest lucru permite stocarea unui volum mai mare de lichid in vezica urinara).

inervare sensibile

Studierea mai puțin decât motorul. Receptorii în tensiune peretelui percepe umplere a vezicii urinare și a transmis semnalul pelvine aferente, pudendal si nervii hipogastric la segmentele T10-L2 și S2-4 SM. Fibrele ascendenți sunt în mare parte compuse din calea talamică spinării.

tulburări ale vezicii urinare

Vezica neurogena Termenul caracterizat prin disfuncție a vezicii urinare, ca rezultat al SNC sau SNP. În unele cazuri, acest termen este folosit ca sinonim pentru areflexia detrusorului.

Leziunile dorsal (senzorial) rădăcini narusheyut legătură aferente, cauzând vezică atonă care este umplută până la până la începerea scurgerilor de urina si incontinenta se produce din cauza overflow vezicii urinare. În acest caz, nu există nici un sentiment de umplere a vezicii urinare. urină aleatorie este încă posibilă, dar, de obicei, golirea incompletă a vezicii urinare.

Detrusorului hiperreflexie: Acesta poate fi un rezultat al efferents daune pe orice porțiune a crustei la sacrale SM. Când se ajunge la o cantitate critică, există un reflex al golirii vezicii urinare. Clinic manifestată prin urinare frecventă, incontrolabilă, rapidă. Leziuni ale creierului includ CVD, traumatisme craniene, tumori, GTF, BP, diverse demențe și MS. CM includ orice daune care cauzează mielopatie.

Detrusorului areflexia: clinic dificultate începe urinare, flux intermitent, și o cantitate semnificativă de urină reziduală. Incontinenta poate avea loc prin hiperextensia vezical (preaplinul urinară) și pot fi combinate cu o scadere a tonusului sfincterian. Cauze posibile infecții cronice, cateterizare prelungita vezicii urinare, unele medicamente (în special fenotiazine), leziuni sau tumori cauda equina sau con, mielomeningocel, diabet zaharat (neuropatie vegetativă).

tulburări urinare cauzate de anumite tipuri de leziuni neurologice:

1. supraspinale (leziuni, care sunt situate deasupra trunchiului cerebral): tulburări ale efectelor inhibitoare centrale asupra reflexului urinar pavajului. De obicei, aceasta determină reducerea simultană a involuntara involuntar (mușchi neted) și aleatoare sfincterului (striate) cu vezica urinara adesea depozitate sensibilitatea și funcția sfincterului arbitrar. Simptome: nevoia frecventa de incontinenta urinara, noapte urinare. Atunci când abuzul are loc moduri neosoznovaemoe sensibile urinare. Datorită faptului că mușchii sunt coordonate, menținute în presiune normală vezicii urinare, riscul de a dezvolta tulburări renale care rezultă din nivelul de presiune ridicată. De obicei, încă posibil arbitrar golirea vezicii urinare. Folosit pentru tratamentul urinare la intervale regulate și medicamente anticolinergice. Uneori pot exista arefleksiya

2. complet (sau aproape complet) pauză CM:
A. suprasacral (înfrângerea segment CM S2 mai sus, adică &asymp- la tel T12-L1 vertebre la adulți): sacrală centrul spinal se află în conul. Cauzele avariilor CM (șoc după ce îi permite spinării), tumori, mielita transversa. De obicei, se dezvoltă hiperreflexia detrusorului contracții involuntare ale vezicii urinare, fără a simți (bule automat), sinergia sfincterului musculaturii netede, dar dissinergia sfincterului striat (contractie involuntara a sfincterului extern în timpul evacuării, ca rezultat obstrucția funcțională în afara vezicii urinare cu slabei umpleri și presiune intravezicale ridicată). Bula este umplut și golit în mod independent (sau ca răspuns la iritarea pielii membrelor inferioare). Capacitatea vezicii urinare de a acumula urina este de multe ori rupt. Tratamentul cu cateter și anticolinergice
Și în timpul șocul spinal, vezica urinara nu poate fi redusă (detrusoriana areflexia) - ton sfincterului este de obicei conservat și este o urinare tipic intarziere (incontinenta apare de obicei numai în timpul hiperextensie a vezicii urinare)
B. leziunii segmentele sacrale (segmentul S1) de mai jos CM includ leziuni cauda equina con sau a nervilor periferici (acesta din urmă este o leziune motoneuronilor inferior). motive: Cele mai lombare hernie de disc prejudiciu prin încălcarea canalului rahidian. De obicei, se dezvoltă arefleksiya contracții involuntare detruzora- ale vezicii urinare sunt absente. Frecvența de urinare sau încetinește întârzierea se dezvoltă. Capacitatea de a urinarii arbitrar poate fi absent. Dezvoltarea incontinenta urinara din cauza overflow vezicii urinare. Poate exista o complianta a vezicii urinare a scăzut în timpul umplerii și musculaturii netede sfincterului paralizia acestuia. De obicei, de asemenea, absent reflexe anal-Bulbo cavernos și (atunci când acestea sunt salvate leziuni suprasacral) - perturbat perineal sensibilitate

3. rupe arc reflex periferice: poate determina tulburări similare tulburări ale coloanei vertebrale cu areflexia detrusorului scăzută, capacitate redusă de a acumula urina si incapacitatea de a relaxa sfincterul poperchno dungi

4. prolaps hernia de disc: în cele mai multe cazuri, au prima dificultate la urinare, sau retenție urinară de stres. Mai târziu, simptomele pot apărea iritații

5. stenoza spinarii (cervicale sau lombare): Simptomele urologice pot varia și depind de nivelul ei / și natura procesului

6. Sindromul cauda equina: De obicei provoaca retentie urinara, dar uneori poate fi atât incontinenta (în unele cazuri, ca urmare a incontinenta de preaplin)

7. Neuropatia periferică: de ex. în diabetul diabete- obicei cauzează o perturbare a funcției detrusorului

8. dizrafizm neyrospinalny: majoritatea pacientilor cu mielodisplazie are areflektorny balon cu un gât deschis. De obicei, bula se umple până când presiunea urinei reziduale depășește presiunea sfincterului extern, după care are loc urinare

9. Scleroza multipla: 50-90% dintre pacienți au simptome urinare se dezvolta in timp. Ca urmare a demielinizare, primul care a suferit partea din spate și stâlpi în regiunea cervicală SM. hiperreflexie Cel mai adesea (în 55-90% din cazuri) este observată areflexia detruzora- vezică urinară apare mult mai puțin frecvent (5-20%)

retenție urinară

Cauze posibile:

1. Dificultatea de ieșire din vezică (scurt DD):
A. strictura uretral: a crescut întârzieri în trecerea timpului
B. mărirea prostatei la:
1) cancer de prostata: a crescut întârzieri în trecerea timpului
2) prostatita acută: întârziere bruscă
3) rareori de comprimare a pietrei uretră prostatei proeminente
C. în cystocele pot dezvolta, ceea ce poate duce la inflexiune uretral
D. rare: cancer uretral

2. areflexia detrusorului și hipotonie
A. SM daune
B. sindromul cauda equina
C. Infecția cronică
D. cateterizare prelungita vezicii urinare
E. anumite medicamente (narcotice, fenotiazine)
F. deteriorarea cauda equina sau conul sau CM la sau sub segmentele sacrale
1) trauma
2) tumora
3) mielomeningocel
G. diabet (neuropatie vegetativă)
H. zosterian a ganglionului sacrale la nivelul rădăcinii dorsale
I. deschidere incompletă a vezicii urinare: observate aproape exclusiv la tineri cu simptome pe termen lung de blocaj sau iritații
J. după distensia considerabilă a vezicii urinare cauzate de oricare dintre motivele de mai sus,

3. întârziere postoperatorie: comune, dar prost explicat. Este mai frecvent după o intervenție chirurgicală asupra sistemului urinar inferior, între picioare, și operații ginecologice anorectale. Printre alte motive pot fi anestezie și analgezie

4. psihogenă

Un studiu al funcției vezicii urinare

Urodinamica

De obicei, în combinație cu difracție de raze X (cistometrogramă, GUO) sau fluoroscopia (videourodinamika). Măsurarea presiunii intravezicale în timpul umplerii vezică prin cateter uretral retrograd, de obicei în combinație cu o electromiografie sfincterului. Aceasta determină prezența sau absența reflexului detrusorului (vezi. Detrusor areflexia). Dacă există un reflex, studiul a fost repetat de a cere pacientului pentru a încerca să păstreze urina în ciuda nevoia de a urina. Incapacitatea de a suprima nevoia de a urina este numit quenchable detrusorului reflex (detrusor hiperreflexia așa-numitele).

sfincter electromiografie

Efectuat folosind electrozi ac sau electrozi de piele situate în afara. Capacitatea de a reduce în mod arbitrar sfincterului spune despre integritatea inervației supraspinal. In combinatie cu GUO permite determinarea activității electrice a sfincterului în timpul contracției detrusorului.

Cystourethrography și IVP

Cystourethrography pentru a determina patologia uretrale (diverticuli, stricturi, etc.), anomalii ale vezicii urinare (diverticul, detrusorului formarea trabeculelor rezultat tăieturi lungi, cu rezistență ridicată, etc.) si reflux vezico uretral.

tratament

Obiectivul este de a păstra funcția renală (care cuprinde în mod tipic de avertizare infectie ale tractului urinar, pietre la rinichi, reflux urinar cauzate de presiune intravezicală ridicată) și optimizarea urinarii. În cazurile de încheiere insuficientă sau o presiune intravezicală crescută folosind cateterizarea și anticolinergicelor periodice. La pacienții cu o capacitate conservată pentru golirea vezicii arbitrare având urinare frecventa sau incontinenta urinara, anticolinergice utilizate și terapie comportamentală (tip de terapie).

Farmacologie urinare

Innervaniya contractiile vezicii urinare este realizată în principal prin ACH stimularea parasimpatic postganglionar a receptorilor colinergici muscarinici musculaturii netede a vezicii urinare.

detrusorului hiperreflexia

Mai jos sunt medicamente anticolinergice sintetice care blocheaza sinapsele postganglionare (efect muscarinic) fără blocul neuromuscular scheletic sau Ganglionii autonom (sinapse nicotinic). Acestea măresc volumul la care reducerea autonomă (reflexă) în neurogenă (quenchable) vezicii urinare, ceea ce conduce la o creștere semnificativă a capacității sale. Aceste medicamente cresc pragul la care contractia involuntara a vezicii urinare, dar acestea nu crește timpul de avertizare și capacitatea de a suprima rata, incontinență atât de bruscă îndemn și să rămână, în cazul în care tratamentul nu poate fi combinat cu ieșirea de o anumită frecvență modul de urinare.

Toate aceste medicamente sunt contraindicate în glaucom, ca Efectele anticolinergice includ dilatarea pupilelor. Supradozajul conduce la sindromul anticolinergic clasic ( „roșu ca sfecla, fierbinte ca un cuptor uscat ca o piatră, ca un taur nebune“). Utilizarea este adesea limitată din cauza PD, deoarece de ex., gură uscată.

Propantheline (Pro-Banthine®)

Practic înlocuită aproape în caracteristicile bromura metantelina (Banthine®).

L Adulti: Doza uzuală de 15-30 mg PO la fiecare 3-4 ore.

Oxibutinina (Ditropan®)

Probabil cel mai frecvent utilizate droguri. Acesta combină efectul anticolinergic de relaxare a mușchiului cu un efect independent și anestezice locale.

L Adulti: Doza uzuală este de 5 mg 2-3 p / q (max 4 / d). Rx Copii: nu este recomandată în vârstă <5 лет- обычная доза 5 мг 2 р/д (мах 5 мг 3 р/д). aprovizionare: Tabelul 5 mg, 5 sirop mg / 5 ml.

Tolterodina (DETROL®)

PD a exprimat mai puternic decât cea a oxibutininei, dar aceasta nu poate fi la fel de eficient.

L: 2 mg PO 2 r / d. În unele cazuri, puteți &Doza darr- la 1 mg PO 2 r / d. aprovizionare: Tabelul 1 și 2 mg.

sulfat hiosciamină (Cystospaz® și Levsinex)

Există, de asemenea, o formă de sublingual (Levsin / SL®).

Flavoxatului (Urispas®)

anticolinergice slabe. inhibitor direct al musculaturii netede. PD slab. Unele studii au demonstrat lipsa de eficiență a utilizării sale la vârstnici.

L Adulti: 100-200 mg PO 3-4 p / d.

Imipramina (Tofranil®)

Mecanismul de acțiune este controversată. Ea are o activitate anticolinergică, dar și alte proprietăți. Vezică urinară contractilitate, scade și crește rezistența la ieșirea din vezică.

detrusorului areflexia

Betanekol (Urecholine®)

Parasimpatomimetice acțiune în principal muscarinici cu activitate nicotinic slab. Similar cu AH, dar nu distrus de colinesteraza. Aceasta crește tonul detrusorului, facilitând golirea vezicii urinare. De asemenea, îmbunătățește motilitatea gastrică. P / administrare asigură un efect mai mare asupra bubble decât PO. Dacă n / k administrată trebuie să aibă întotdeauna gata atropină. Acțiunea începe după 30-90 min după administrarea PO și 15 min după administrarea s / c.

Este indicat pentru retenția acută postoperatorii non-obstructive ale cailor urinare si pentru atonia neurogene a înfrângerii CM sau încălcarea funcțiilor sale.

PD: transpirație și diaree apar frecvent, dar nu prezintă un pericol grav. La pacienții cu astm bronșic poate provoca atac sever. Greata poate fi redus prin acordarea de droguri pe stomacul gol. Un antidot specific pentru o supradoză este atropina (atropină n / a 0,6 mg pentru adulți, sau 0,01 mg / kg corp pentru copii <12 лет).

L: începe cu 5-10 mg PO și &uarr- doza la fiecare oră, până când efectul dorit nu vor fi acceptate sau 50 mg. Apoi continuați să asigure o doză efectivă de 3-4 min r / d (de obicei, 10-50 mg PO 3-4 p / d). P / administrare (au pregătit atropină): 0,5-1 ml, se repetă la fiecare 15 minute, până când efectul dorit sau 4 dozy- va continua introdus efectiv doza administrată de 3-4 min r / d. aprovizionare: Tabelul 5, 10, 25 și 50 mg. preparate injectabile: 5, 15 mg / ml (pentru administrare s / c).

Tratamentul tulburărilor urinare la compresiune a cauda equina

În cazul retenție urinară, cu recuperare funcțională se poate utiliza următorii pași (De exemplu, după o intervenție chirurgicală pentru compresia cauda equina.):

1. Educați pacientul sau cineva din familie cum sa efectueze o vezicii urinare cateterism intermitent steril
A. Acestea ar trebui să poată controla cantitatea de urină reziduală (MOF)
B. în >50 începutul administrării tamsulosin (Flomax®) 0,4 mg 1 r / d

2. În cazul în care este imposibil să se efectueze cateterism steril periodice apoi să fie stabilit cateter Foley timp de 1 săptămână, și apoi determină PDE

3. În cazul în care după 1 săptămână PDE&ge-75 cm3, trebuie să se oprească introducerea de tamsulosin, și trimite pacientul la un urolog pentru un studiu urodinamică (ținându-l la o dată anterioară, de obicei, nu afectează natura tratamentului)

Tamsulosin (Flomax®)

Alpha1 prostată adrenergic. Folosit pentru tratamentul tulburărilor asociate cu obstrucție în hipertrofia benignă de prostată, anulând. Nu este recomandat pentru utilizare în. Similar cu medicamente tarazozinom (Hytrin®) și doxazosin (Cardura®), dar avantajul este un efect mai rapid, astfel cum doza nu trebuie crescută treptat (administrația poate începe imediat la o doză terapeutică). cel puțin 5-7 g este necesar pentru a efectua această acțiune.

PD: foarte puțin. Posibil rinita, ejaculare retrogradă sau reduse și hipotensiune arterială posturală.

L: 0,4 mg PO 1 r / d (luate de obicei 30 de minute după aceeași masă în fiecare zi). Dacă x este de 2-4 săptămâni nici un efect, doza poate încerca de asemenea, la 0,8 m PO 1 r / d.

Greenberg. neurochirurgie

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit