Chirurgie peritonita

URL-

În ciuda faptului că peritonita consacrat o mare cantitate de literatură, a fost și rămâne un subiect de discuție la numeroase forumahhirurgov și patologov- în această problemă și încă stabilit mai mare decât problemele nerezolvate. Acest lucru se aplică, în special, la clasificarea, patogeneza si tratament considerat procesul patologic.
Vorbind despre clasificarea trebuie remarcat faptul că până în prezent nici o peritonită obscheprinyatoyklassifikatsii, pentru că nu a fost încă găsit obektivnogomerila pentru el (conform I.I.Grekova). În plus, klassifikatsionnyhform de alocare a permis erori terminologice. diferențierea Predprinimayutsyapopytki a conceptelor: difuze, difuză și rasprostranennyyperitonit. Unii autori (Kouzin MI, 1996. și colab.) Schitayuttselesoobraznym renunțe la utilizarea termenului "vărsat"Înlocuindu-l cu termenul "difuz"Subsecțiunea posledniyna locale, comune și generale. În conformitate cu o serie de autori (II greci, războiul-Yasenetsky VF Shamov VM, Petrov BA, KomarovB.D. Savelyev VS) privind prevalența protsessapo peritoneului acoperire inflamatorie noi disting: locale vărsat (. sinonimy- difuze comune - a se vedea în dicționarul Dahl și Ozhegova VN) și în general peritonita (total). Astfel peritonitei myotnosim peritonită, în care rasprostranilsyabolee proces inflamator decât două regiuni anatomice ale cavității abdominale.
Infiltrate și abcese ale cavității abdominale, considerăm separat, deși legate de un proces inflamator al formelor de acoperire peritoneale (specii) ale răspunsului inflamator în cavitatea peritoneală. klinicheskomutecheniyu Conform în peritonită purulentă difuză selectați stadiul decompensat kompensirovannuyui. Acestea din urmă, de obicei, insuficiența harakterizuetsyapoliorgannoy curge prin întruchiparea toxic-infektsionnogoshoka.
Noi deplin împărtășim punctul de vedere exprimat Kuzin MI hotărâre despre nekorrektnostiklassifikatsii Simonyan KS .. Într-adevăr, această clasificare (reflex, stadiu toxic și terminale) faze razlichnyedlya combinate peritonită determinanții - pe de o parte, și factorul de intoxicație opredelennoeignorirovanie în stadii incipiente - pe de altă parte.
Opinii cu privire la patogeneza peritonită în timpul schimbării preterpeliznachitelnye secolului XX - recunoașterea rolului predominant al microorganismelor (teoria microbiană a intoxicației), înainte de aprobarea tulburărilor znacheniinervnoreflektornyh finale (teoria nervnoreflektornaya de patogeneza) .Pentru ultimii ani, aceste puncte extreme de vedere într-o mare stepenisblizilis.
Cu toate acestea, nu există nici un concept clar al patogenezei peritonitei până în prezent, astfel încât acesta își păstrează semnificația sa spunând VN Shalimov, care a spus că "peritonită, ca vechi Sfinxul, în mnogomne unravelled"Și cum avansat postulatul:"... edinstvennyyput pe care există o decizie a problemei peritonită este, în opinia mea, într-un studiu mai profund al patogenezei acestei zabolevaniyai în dezvoltarea acestui studiu se bazează pe o priemovprofilaktiki mai rațională și tratarea acestui proces".
Se pare perfect legitim să ia în considerare peritonita, forma kakchastnuyu de răspuns inflamator este un prejudiciu organizmana răspuns (infecție). Această reacție, așa cum a subliniat ChernuhA.M., " Este exprimat în primul rând complex mikrososudistyhizmeneny, care se întrepătrund foarte intim procese biochimice asociate cu activarea agenților fiziologic activi și enzime (în primul rând proteolitică, lizozomale, etc.).".
Investigațiile noastre au arătat, prima apparatabryushiny vasculară reacție ca răspuns la deteriorarea (stimul de acțiune), în kachestvekotorogo pot fi, împreună cu agentul infectios si abdomenul soderzhanieorganov atunci când acestea sunt deteriorate și impact factor mehanicheskogopovrezhdayuschego pe capacul peritoneal este spasm obshirnoykapillyarno-vascularizației (microvasculature) kotoryyzatem înlocuit vasodilatație, provocând astfel reacția exudativ giperemiyui. Character exudat gravitate zavisimostiot variază și faza de peritonită, iar valoarea sa poate bytot câțiva mililitri la mai mulți litri. Am dovedit microbi chtovsasyvanie si toxinele din cavitatea abdominala apare limfatici si sange kakcherez prin calea. Aceasta a constatat că, în etapele decompensate difuze purulent peritonitanastupayut exprimate modificări distructive limfei capilarelor, rezultând o resorbție eșec limfaticheskogorusla. Din acest motiv, există un flux retrograd al limfatic care usugublyaetdestruktivnye procesele abdomen.
Odată cu dezvoltarea peritonitei resorbție rupte și motorul deyatelnostzheludochno tractului. Din această cauză există procese o tulburare enteralnyhmetabolicheskih pentru a forma substanțe toxice efect okazyvayuschihpagubnoe asupra vaselor de sange, celulele nervoase si muschi kishechnoystenki. Din cauza paralizie și tulburări trofice ale stenkastanovitsya intestinal acceptabil pentru microorganisme și toxine care sporesc inflamator abdomen proces vedetk.
Expunerea la factori exogeni și endogeni, biologic natura aktivnyhveschestv proteine, acidoza, hipoxie, deshidratare și proteina poteryabolshogo cu exudatul si digestiv sokamiokazyvayut efect extrem de negativ asupra metabolicheskihprotsessov curs și activitatea funcțională a ficatului și rinichilor. mecanisme de detoxifiere Narushayutsyafermentativnye.
Studiile noastre folosind metodikiustanovleno angiostomicheskoy că tulburările datorate enterale metabolicheskihprotsessov, funcția de barieră și funcția excretoare a pochekv sanguin hepatic produse metabolice toxice se acumulează. Astfel, conținutul de sânge amoniac, amine biogene și polipeptide prevyshaetnormu de mai multe ori. Există o activare semnificativă perekisnogookisleniya lipidelor (LPO). In formele severe difuze peritonitanarushayutsya purulente și faze diferite ale protecției imune epuizare antiinfektsionnogoimmuniteta).
Interacțiunea acestor factori conduce la epuizarea mehanizmovzaschity și apariția intoxicației severe. Substanțe toxice, absorbit din cavitatea abdominală și intestine, precum nedookislennyeprodukty acumularea rezultat procese metabolice distorsionate depaseste bariera detoxificare hepatic datorită funktsionalnoynesostoyatelnosti sale și împreună cu numărul vozdeystviyamivyzyvayut neuro-reflex al modificărilor funcționale și morfologice cu storonytsentralnoy și sistemul nervos și endocrin autonom, în mod specific, deranjat activitatea centrului vascular-motorie, chtomozhet duce eventual la viespi așteptare este atins inima.
Violarea funcțiilor organelor interne și a proceselor metabolice, voznikayuschihpo dezvoltarea și aprofundarea procesului inflamator în bryushnoypolosti, rezultând în izvrascheniyukoordinatsii toate funcțiile vitale foarte grele și variate în organism și articole, chtoneredko conduce la o imagine de șoc infecțios-toxic.
Astfel, patogeneza peritonitei difuze rassmatrivatkak fi proces destul de complex format din mai multe intrinsec svyazannyhzvenev. În același timp, trebuie să luăm în considerare mai mulți factori: l harakterpovrezhdeniya (iritație), și starea reactivitatii corpului inalichie comorbidități, și vârsta pacientului, precum și numărul de drugihfaktorov de risc. Cu toate acestea, rolul principal în patogeneza acestei suferințe, desigur, aparține intoxicației în principal din cauza obrazomnakopleniem în corpul de produse toxice obmenaveschestv încălcate.
În general, este poziția că tratamentul pacienților cu gnoynymperitonitom necesare pentru a efectua complexe, inclusiv primenenieoperativnogo și metode conservatoare acceptate. Obiectul trebuie sa fie prietom de impact diferite părți ale unui patogeneticheskoytsepi foarte complex.
Scopul principal al operațiunii în peritonită acute purulente sformulirovanaesche Grekov II (1912) și se reduce la:


1. eliminarea (indepartarea) a sursei de contaminare (infecție) -
2. reabilitarea polosti- abdominale
3. Punerea în aplicare a drenajului cavității abdominale pentru a elimina ostavshegosyai nou formată în abdomen a exudatului inflamator.
Nefiind capabil să analizeze în detaliu domeniul de aplicare și conținutul operativnogovmeshatelstva posleoperatsionnomperiode terapiei conservatoare, observăm doar că schema de tratament complex al razlitogognoynogo peritonită acută, în general, trebuie să includă, naryadus beneficii operaționale:
1. lupta cu intoxicație, inclusiv metodele de limfa și hemosorption;
2. antibiotice (intraperitoneale și antibiotice vvedenieadaptirovannyh intravasculare) -
3. Utilizarea bakteriofagov- adaptat
4. Lupta împotriva hipoxiei (utilizarea terapiei cu oxigen hiperbaric);
5. Corectarea narusheniy- metabolice
6. Creșterea rezistenței naturale organizma-
7. Eliminarea insuficienței funcționale kishechnika-
8. Eliminarea narusheniy- microcirculator
9. parenterală alimente
10. simptomatica.
Este necesar să se sublinieze încă o dată că în tratamentul difuze importanță purulente peritonitareshayuschee atașăm infektsionnogoochaga adecvate sanitare chirurgicale suplimentate cu terapie de detoxifiere care implica ekstrakorporalnuyugemokorrektsiyu și imunocorectie, precum și corectarea vosstanovitelnyhsistem redox deranjat. Antibiotice numai dacă readaptarea usloviinadlezhaschey abdomenului util și eficient.
Experiența noastră în tratamentul pacienților cu 897 peritonită purulentă generalizată sugerează că există încă o mortalitate ridicată în această suferință depinde znachitelnoymere dintr-o înțelegere greșită a obiectivelor de tratament și egoorganizatsii greșit. Numai un tratament intensiv al pacienților cu gnoynymperitonitom difuză combinată cu vozmozhnostrasschityvat grijulie-asistenta medicala ofera un rezultat favorabil. "Fara prea multe griji ihlopot vindeca pacientul nu poate fi peritonită difuză" (GrekovI.I.). Validitatea acestei declarații nu a pierdut claritatea imaginii, mai ales în situația actuală.