Obstetrică și ginecologie localizate forme de cancer de san: o terapie combinată de conservare

Acest lucru a fost posibil datorită introducerii active a tratamentului kombinirovannyhmetodov acestei boli. Acum o sută de ani Halsted a crezut că o abordare chirurgicală este singura variantomlecheniya posibila in cancerul de san.

Punerea Veronesi kvadrantektomiya care permite glandei sohranitmolochnuyu, urmata de radioterapie este unul dintre: abordari terapeutice combinate întâi semnificative.

Holland Bazat pe conceptul că probabilitatea obnaruzheniyaopuholevyh celulele din jurul tesutul tumoral distanta direct zavisitot de kvadrantektomii tumorii primare sleduetschitat pentru a realiza controlul local eficient al bolii, ietot abordare chirurgicală diferă de lumpectomie sau lumpectomie, care este principalul obiect al opuholevoymassy de reducere a volumului.

In 1973 la Milano a fost lansat un studiu randomizat, a eficienței abordării issledovaniepo de organe în patsientoks mici tumorii primare: kvadrantektomiya regionarnayalimfodissektsiya + + radioterapie (quart), comparativ cu standartnoymastektomiey pe Halsted. Studiul, care a fost vklyuchena701 pacienți care au finalizat la începutul anilor '80: 352 pacienți vypolnenakvadrantektomiya (quart) si 349 - mastectomie (1). După 20 Analiza letnablyudeniya a curbelor de supraviețuire au demonstrat identichnyeotdalennye acestor abordari terapeutice indiferent leziune primara otrazmera, localizarea tumorii și vârsta pacienților (2). Mai mult decât atât, sa constatat că comportamentul mastectomie sluchaevozniknoveniya recurenței locale nu au influențat prognosticul.

În prezent, kvadrantektomiya in tratamentul cancerului de san zhelezys dimensiunea tumorii maximă de cel mult 2,0-2,5 cm rassmatrivaetsyav o abordare alternativă, care este în mod necesar suplimentat dolzhenbyt radioterapie si axilar limfodissektsiey.Vse trei componente ale acestei metode predpolagaliradikalnost abordare combinată utilizată în general: obiect hirurgicheskogolecheniya împreună cu eliminarea radioterapie si axilare completa limfodissektsieyyavlyalas celulelor tumorale de la regionarnyh zhelezyi san a spus el. Rezultatele studiului au demonstrat că Milano (3) obiectivele au fost atinse.

O altă inițiativă Veronesi a fost extinderea indicațiilor pentru operațiunile provedeniyaorganosohranyayuschih la dimensiuni mai mari molochnoyzhelezy tumorale. Ideea este că, prin utilizarea neoadyuvantnoyhimioterapii sau radioterapie preoperatorie + himioterapiimaksimalno reduce dimensiunea tumorii primare, care pozvoliloby efectua interventii chirurgicale care economisesc nefronilor. informatsiyapokazyvaet disponibile care localizate forme de cancer de san horoshopoddayutsya chimioterapie, iar în aceste cazuri, probabil, a smyslsohranit organism. Date recente demonstrează operațiunile de posibilitatea vypolneniyatakih de pacienti cu cancer de san cu tumori mari dupa razmeramipervichnoy ei de mai multe cursuri de himioterapii.V Veronesi si studiu Bonadonna, care a inclus 226 (4) pacienți, preoperator organosohranyayuscheehirurgicheskoe chimioterapie a permis să efectueze un tratament în 90% din cazuri, indiferent ispolzuemyhhimioterapevticheskih moduri. Cu toate acestea, această abordare necesită vnimaniyak părți separate, inclusiv un grad de regresie a tumorii, morfologie evaluată și vsehmikrokaltsinatov identificarea preoperator care trebuie sa fie indepartate chirurgical putem.Bolee plus, trebuie luate măsuri de precauție speciale pentru esteticheskimaspektam care cauzeaza chimioterapie. cazuri Vredkih, chimioterapia nu poate fi realizat effekta.Eto ar trebui să fie dezvăluit în timp pentru svoevremennovypolnit mastectomie.

Studii recente au, că utilizarea terapiei neoadjuvante radiații modul în asociere cu himioterapieymozhet fi util pentru tumori de dimensiuni mici și numai pozvolyaetne limitează cantitatea de intervenție chirurgicală, dar iuvelichit eficacitatea chimioterapiei. Această predstavlyaetsyaperspektivnym abordare pentru continuarea studiilor, dar în acest stadiu pokane poate fi recomandată în rutina de chimioterapie oncologică praktike.Predoperatsionnaya, pe de o parte, reduce indicatii tumorale razmerypervichnoy pentru extinderea abordărilor konservativnyhhirurgicheskih, pe de altă parte, ajută să aleagă regimul de chimioterapie adjuvantă naiboleeeffektivny și poate prekrasnoymodelyu fi de a testa citostaticelor noi si diferite himioterapevticheskihkombinatsy.

Alte abordări combinate în tratamentul acestei zabolevaniyamogut cere includerea de chirurgi din plastic în operatsionnuyubrigadu. În ciuda faptului că folosim tumora kvadrantektomiyu prilokalizatsii in orice cadran al sânului, mnogiehirurgi prefera mastectomie executate când localizare opuholyahtsentralnoy datorită faptului că desfășurarea "tsentralnoykvadrantektomii" Ea nu oferă o rezultatovoperatsii estetică bună. Pentru a depăși acest neajuns, am dezvoltat o tehnica sootvetstvuyuschayahirurgicheskaya. Aceasta implică îndepărtarea subiectului sfârcurile areolyarnogokompleksa cu parenchimului mamar con vnizdo fasciei pectoral. Clapa este decupat din tesut glandular cadranului-vnizhne exterior al sanului este, de asemenea, până la fascia, dar cu păstrarea pielii pe partea de sus a cercului. clapa Rotiruetsyavverh pentru închiderea defectului cu roata centrală, peremeschaemoydlya închidere poziția areolă (5).

Necesitatea unor rezultate estetice bune pentru a fi recunoscut, așa cum a fost pentru această preferință motiv este dat ispolzovaniyukonservativnyh abordari chirurgicale, mai degraba decat mastectomie. Chastopatsientki mai puțin entuziasmat de prezența bolii, kotoroeoni considerate tratabile, și mai îngrijorat de svoetelo și cere restabilirea imediată a formei nu numai glanda porazhennoymolochnoy, dar, de asemenea, contralateral. Clinica Veronesi chastopredlagaetsya chirurgie bilaterală ("zerkalnayakvadrantektomiya"), Care pe de o parte, îmbunătățește esteticheskierezultaty și asigură simetria glandelor mamare și pe de altă parte oferă informații despre starea molochnoyzhelezy contralateral. Examinarea histologică a țesutului molochnoyzhelezy contralaterale ajută la identificarea markerilor patologice assotsiirovannyes un risc crescut de a dezvolta cancer. Un alt avantaj yavlyaetsyato că eliminarea contralateral "oglindă" kvadrantamozhet reduce riscul de cancer la alte molochnoyzheleze, deoarece în 50% din cazurile de cancer de ambele zhelezkartsinoma lactate se dezvoltă în același cadranului ca prima opuhol.Bezuslovno, rezultatul cel mai important al kvadrantektomiiyavlyaetsya bilaterale atingerea confortului psihologic pacientului.

Colaborarea stransa dintre chirurgi, terapeuti radiatii si diagnostic spetsialistovv radioizotopi a făcut posibilă vnedrenieprintsipialno importantă abordare nouă în tratamentul chirurgical al rakamolochnoy de prostata - biopsie "câine de pază" nodul limfatic. Apoi, în cazul în care nodul limfatic este negativ, adică pokazatelemtogo că celelalte ganglionilor limfatici axilari ca fiind negative, metoda propusă permite evitarea axilare limfodissektsii.Nesmotrya care disectie axilar nodul limfatic este considerat vazhnymetapom în faza de stabilire a bolii, acum pacienții umnogih cu dimensiunea tumorii mici de san limfadenectomie zhelezyposle a relevat doar ganglionii limfatici intacte.

Am studiat siguranța acestei abordări, și anume capacitate "câine de pază"nodul limfatic pentru a obține informații complete despre starea altor aksillyarnyhlimfouzlov și, în consecință, posibilitatea de a refuza provedeniyalimfodissektsii cu intacte "strajă" limfouzle.S acest scop, 376 de pacienți din vvodili99Ts zona peritumorale asociate cu albumina. A doua zi, "pază"nodul limfatic identificat folosind g camerei și se îndepărtează din posleduyuschimprovedeniem disecție completă axilare. Morfologicheskoesostoyanie nodul limfatic santinelă în comparație cu starea ganglionilor limfatici vsehostalnyh axilei. În 371 (98,7%) au putut identifica nodul limfatic pază patsientkinam și 359 (96,8%) de pacienți pentru a prezice starea altor ganglionilor limfatici axilari. Vrezultate numai 12 au fost detectate (6,7%) fals grup sluchaevv negativ de 203 pacienți cu un nod limfatic santinelă negativ (6).

Recent finalizat izucheniyubezopasnosti studiu clinic randomizat și eficacitatea biopsia ganglionului limfatic santinela, iar informația este analizată.

In total, studiul a inclus 500 de pacienti, whichwere randomizat în 2 grupuri. În primul grup toate patsientkamprovodilas complet disectia axilar nodul limfatic, al doilea - pervymetapom santinelă nodul limfatic sa efectuat biopsie, iar, în sluchaevovlecheniya lui în procesul neoplazic, pasul următor udalyalisaksillyarnye ganglionilor limfatici. Rezultatele preliminare svidetelstvuyuto că, în ceea ce privește conținutul său de informații, acest metodikane standard inferior axilar ganglionilor limfatici disecție. Timpul total (rezumat) de observare a 281 pacienți cu limofuzlami paza intactă, care pe deplin axilar nodul limfatic disectia nu se realizează, sostavilo343 ani (în medie, mai mult de 1 an), și nu a fost încă un singur caz de zaregistrirovanoni recidiva de la limfatici regionali limfatici zony.My cred ca o biopsie santinelă ganglionilor limfatici este neslozhnoyprotseduroy care nu necesită abilități speciale și chirurgicale assotsiirovannoys cu risc redus de rezultate fals negative. Abordarea Vnedreniedannogo in practica clinica va reduce tratamentul obschuyustoimost prin reducerea timpului de spitalizare bolnoyi reducerea costurilor economice indirecte, rezultate ca urmare a razvitiemoslozhneny plin limfatic axilar nod disectie - restricții limfostazai mobilitatea membrelor.

Intraoperator radioterapie (IORT) odnoyvazhnoy poate fi o altă componentă a tratamentului complex al pacienților cu stadiyamiraka sân incipient. Baza teoretică a posibilității expunerii IORTyavlyaetsya vysokimidozami porțiune limitată a corpului. Probabilitatea de recidivă este cunoscută pentru o vysheimenno mult în rezecția tumorii primare decât în ​​alte glandei kvadrantemolochnoy. Pe de altă parte, IORT permite sokratitkurs radioterapie postoperatorie. În InstituteOnkologii Europeană în prezent în studiu clinic în care examinează rolul IORT ca o abordare alternativă pentru a înlocui terapia standard de radiatii la femeile peste 50 de Lets stadiile inițiale ale bolii. Imediat după hirurgicheskogoudaleniya afectat cadranului de sân poleobluchaetsya operațional doză unică de 10 Gy. Obiectivul principal al acestui studiu issledovaniyayavlyaetsya precoce și toxicitate tardivă a IORT și creșterea dozei vozmozhnostiposleduyuschey până la 20-22 Gy. în scopul de a zamescheniyastandartnogo pe deplin curs de radioterapie postoperatorie. Este posibil ca radioterapia intraoperatorie va ocupa un loc demn de cancer de san atractie.

Referințe:

1. Veronesi U, Saccozzi R, Del Vecchio M, și colab. Compararea radicalmastectomy cu cadranectomie, disecție axilară, si radiotherapyin pacientii cu cancer de san mici. N Engl Med, 305: 6-11, 1981.

2. Veronesi U, Salvadori B, Luini A, et al. San conservationis o metoda sigura la pacientii cu cancer mici a rezultatelor breast.Long termen de trei studii clinice randomizate 1.973 pacienți. EurJ Cancer 31 (19): 1574-1579, 1995.

3. Zurrida S, Costa A, Luini A, et al. Veronesi cadranectomie: o procedură stabilită pentru cancerul earlybreast treatmentof conservatoare. Intl J Surg Invest: in presa.

4. Veronesi U, Bonadonna G, Zurrida S, și colab. Conservarea surgeryafter chimioterapie primare în carcinoame mari ale breast.Ann Surq 222 (5): 612-618, 1995.

5. Galimberti V, Zurrida S, Zannini V, și colab. A. Central de gabarit redus de cancer de san: cum de a depăși problema mamelonului andareola implicare. Eur J Cancer 8: 1093-1096, 1993.

6. Veronesi U, Paganelli G, Viale G. și colab. Sentinel nodebiopsy limfatici si disectia axilar in cancerul de san: Rezultatele din ALARGE serie. J Natl Cancer Inst 91 (4): 368-373, 1999.