Obstetrica si tactici ginekologiya- de femei cu recurente hronicheskoyenterovirusnoy avort spontan și infecție

Video: Mini MBA în ginecologie. Modulul 3. avort spontan. Xenia Hazhilenko și Svetlana Shiyanova

Infecțiile virale aparțin odnoiz primele locuri printre factorii care afectează în mod negativ rezultatul razvitieploda și sarcina. În prezent, literați imeyutsyaedinichnye date privind vykidysheys comunicare spontană formă persistentă a infecției cu virusul Coxsackie sau obostreniemvo sarcinii [1, 2]. Persistența acestui virus a relevat gruppyshiroko extins în diferite boli cronice, cum ar fi reumatismul, prelungite si recurente miocardita, artrita reumatoidă și alte nefropatii pielonsfrite, saharnomdiabete, alergii [1, 3-10]. Aceste boli sunt riscul vertical pokazatelemvysokogo de infecție enterovirus otmateril transmitere la făt și transmitere verticală de la odnogopokoleniya gazdă pentru a drugomushiroko comune pentru majoritatea virușilor, persistiruyuschihv organism gazdă (virusul herpes simplex, rubeola, tsitomegalo-, enterovirusuri) [11] Este cunoscut faptul că în patogeneza nașterii premature recurente și samoproizvolnyhvykidyshey un rol important este jucat de boli autoimune [12-14] .La același timp, în etiologia majorității proceselor autoimune veduschayarol dat agenților infecțioși, cum ar fi virusul infektsii.Po date VB Semenova și colab. [15, 16], mai mult de 40 de virusuri (virusygrippa, adenovirusuri, enterovirusuri) induc diferite nespetsificheskieizmeneniya răspuns imun. Astfel, în autoimmunnyhbolezney clasificare modernă pentru care comunicarea cu infecție virală etiologic hronicheskoyKoksaki dovedită includ miocardita, cardiomiopatii, reumatism, diabet si alte boli [17].
Este cunoscut faptul că tratamentul acestei immunosuprsssivnaya patologie vosnovnom aplicate (de exemplu, corticosteroizi) terapie, care are efecte secundare și complicații.Cu toate acestea, în timpul pacientului glyukokortikoidnoyterapii pot prezenta agravarea hronicheskoyinfektsii asociată cu focarele inhibarea producției de supresie imună și estestvennyhantitel, de reactivitate nespecifică. Estestvennayanespetsificheskaya imunosupresie este observată în timpul sarcinii oferă toleranță imunologică respect organizmav materne fetale [18-20], se va crea, de asemenea, activarea usloviyadlya suplimentară a infecției virale endogene transplatsentarnoyperedachi virusului la fat, si diverse complicatii in timpul sarcinii.
In plus, factorii adverse (hipotermie, stres, intoxicație, boli concomitente acute, medicamente primenenieantimikoticheskih, chirurgie) echilibru mogugnarushit între virus și immunologicheskimmehanizmom de protecție și să declanșeze activarea infektsiis virale endogene consecinte grave atat pentru mama si fat.
Toate aceste procese obstoyatelstvaoslozhnyayut preconceptie, tactici obstetrică vedeniyaberemennosti în legătură cu posibilitatea de complicatii, cum ar fi amenințarea cu întreruperea sarcinii, insuficienta placentara, moartea embrionului și a fătului.
Dacă există un avort spontan anamnezemateri, și astfel oslozhneniyberemennosti mertvorozhdsiy, o samoproizvolnogovykidysha amenințare a fost stabilită la un risc ridicat de transmitere verticală a enterovirusuri, preferabil virusurile Koksakn [1 Ts Cu toate acestea, dokazatelstvauchastiya directe diferite virusuri (cum ar fi virusurile Coxsackie) în etiologiiprivychnogo avort spontan în câteva literatura disponibilă.
Scopul studiului - set svyazprivychnogo avort spontan cu prezența femeilor persistentnoyformy infecției cu enterovirus și de a dezvolta metode de tactici de prevenire a pacientilor cu pierderea sarcinii recurente inainte si in timpul sarcinii.

Materiale și metode

În scopul de sarcină podgotovkik au fost examinate 120 de femei care au aplicat la Centrul poliklinicheskoeotdelenie științific privind pierderea sarcinii obișnuită, când etomobsledovanie efectuat de standardul în schema NC AGIP RAMS: măsurarea temperachury bazale pentru 3 cicluri menstruale, cultură bacteriologică din colul uterin, analiza de conținut Kroviniu hormonului ciclul (prolactina, cortizol, LH, FSH, estradiol, testosteron, progesteron), analiza urinei, 17-CC analizkrovi prezența autoanticorpilor (BA, anti-hCG) hemostasiogram, histerezisul pe rosalpingografiya pe mărturia, material seminal geneticheskoekonsultirovanie soț. biometrie cu ultrasunete este vklyuchalaizmerenie uterului gravide si a ovarelor, studiul endometrului atrăgând astfel atenția asupra valorii os interne, polostimatki (lungime, lățime) și structura endometrului, prezența vnutrimatochnyhsinehy, malformații uterine.
Studiul sistemului hemostatic inclus opredeleniekontsentratsiya fibrinogen folosind Rutberg de sânge metoda issledovanietromboelastogrammy. Pentru a evalua prezența complecșilor solubili tromboobrazovaniyaopredelyali intravasculare ai monomerilor de fibrină. Krometogo, efectuat determinarea cantității de agregare și trombotsitovv din sângele periferic.
Studiul stării Enzimă care harakterizuetaktivnost reacții redox în organism, care cuprinde determinarea activității succinat dehidrogenazei (SDG)-glicerofosfat ua (aGFDG) limfocite perifericheskoykrovi metoda cantitativă [21,22].
In timpul sarcinii, pentru a evalua vnutriserdschnoygemodinamiki fetale de la 15-16 de săptămâni de gestație produs evaluarea doppleroehokardiografiyu.Dlya fetale, diagnosticul de hipoxie în antenatal, gestație până la 32 de săptămâni și periodahprovodili perinatală indirectă cardiotocografia (exterior).
Ca urmare a unui studiu de femei 120obrativshihsya examinare și pregătire suplimentară pentru beremennostibyli a avut loc 51 de femei cu antecedente de avort spontan recurente. Principalul criteriu de selecție pentru includerea în osnovnuyugruppu a fost prezența modificărilor sistemului hemostatic plachetelor tip hipercoagulabilitate / sau hyperaggregation.
Metode speciale de investigare au fost diagnosticul primenenydlya infecțiilor virale. Diagnosticul set enterovirusnoyinfektsii persistente pe baza repetate (la fiecare 3-12 luni) rezultatele examenului virusologic prin identificarea celulelor enterovirus antigenelor de urină sedimente. In paralel, obsleduemyhprovodilas identificarea virusurilor herpes simplex, citomegalovirus, rubeola, pojar, gripă, nepryamoyimmunoflyuorestsentsii metoda sincițial respirator (RNIF). Mai mult decât atât, având în vedere intensivnostspetsificheskogo luminiscență, numărul de celule care conțin virusnyyantigen determinat activitatea morfometrică indicator virusnoyinfektsii [22]. Examenul virusologic efectuat zhenschinams avort spontan obișnuită în tratamentul primar, precum și vdinamike tratament în curs de pregătire pentru concepție și din nou în vremyaberemennosti.
In grupul de femei anamneza (51 pacienți) a fost de 234 sarcini, dintre care 183 au rezultat samoproizvolnymivykidyshami, nastere prematura, 9 livrarea la timp (3rebenka au fost sanatosi).
Pentru observarea, toți pacienții au fost razdelenyna 3 grupuri. 16 femei care tselyupodgotovki cu sânge rata de sarcina endovasculare lazernogooblucheniya (Elokim) a fost realizată prin procedura standard a fost inclusă în grupa 1 [23], a 2 gruppu- 10 femei care au primit imunoglobuline intravenoase pentru bazal toate beremennosti.V pacientii au primit tratament metabolic [24]. Al treilea grup de 26 de femei care provodilastolko de corecție metabolică a metabolismului energetic inainte de sarcina a fost inclusă.
In timpul sarcinii, activitățile de marketing medicale ale tuturor femeilor erau diferite scopuri de imunoglobulină pe termen numai: pacienții din grupul 1 au primit imunoglobulină semne smomenta unui avort spontan in pericol, pacientul 2-yi grupe terțe la începutul sarcinii, în legătură cu care au fost grupul 2 combinate.
Grupul de control virologice, tsitohimicheskogoobsledovaniya au fost 24 de femei sănătoase - o mamă și 2 boleedetey fără antecedente avort spontan.

Video: Rolul trombofilie si tulburari ale sistemului imunitar in avort spontan

rezultatele sondajului

Diagnozpersistentnoy (cronică) infecția cu enterovirus a fost rezultatul vystavlenv unui examen complex de pacienti, obrativshihsyav ONG-uri NC AGIP RAMS despre avort obișnuită.
În analiza bolii la patsientoks au fost detectate obișnuite boli cronice avort, inclusiv dvai mai multe boli în 95,8% dintre femei, din care 3 - 40%, iar 4 la 15,8% dintre femeile din grupul de control al bolilor cronice vyyavlenyu 58,3% dintre femei, inclusiv 2 în doar 8,3% dintre pacienți.
Analiza sezonieră a relației dintre vykidysheys spontane epidemii crește enterovirus, gripa si respiratornyhzabolevany acuta a aratat nici o creștere a numărului preryvaniyaberemennosti în toamna și perioadele de iarnă și de vară.
Clinice și de laborator de examinare, napravlennoena identificarea patogenezei principal de avort spontan, pozvoliloustanovit că procesele de avort spontan habituale rol prinadlezhitautoimmunnym semnificative identificate în 76,5% dintre pacienți înainte de sarcină, endocrinopatii, inclusiv eșecul fazei luteale (31,4%), hiperandrogenism ( 15,7%), ceea ce confirmă în plus că privychnoenevynashivanie - patologie multifactorială [25].
Bazat pe virologic sarcinii obsledovaniyado mixte virusnayainfektsiya a fost detectat la toți pacienții: detectare primă frecvență a aparținut enterovirusuri, inclusiv Coxsackie A (98,0%), Coxsackie B (74,5%) și entero 68-71 (47,1 %). Un studiu paralel de pacienti pe predstavitelnuyugruppu alte virusuri pe scara larga au permis detectarea bolshinstvazhenschin citomegalovirusul (60,8%), rujeolă (60,8%), prostogogerpesa (56,9%), rubeola (43,1%) și gripă (43, 1%), și altele. Prietom toate virusurile numai în asociere cu enterovirusami.Takim, pentru toate femeile cu avort spontan recurent bylaharakterna infecție virală mixtă.
Repetate examen virusologic efectuat cu un interval de 3până la 12 luni, a relevat persistența enterovirusuri în toate obsledovannyhzhenschin.
Toate femeile cu beremennostibyli avort spontan recurent a relevat modificări ale statutului enzimei de limfocite perifericheskoykrovi: Activitatea LDH scădere și o-GPDH, ceea ce este tipic pentru infecția hronicheskoyenterovirusnoy [11,26].
Pregătirile pentru o provodilasna sarcina planificata pentru mai multe luni (de obicei, de la 3 la 6 luni) și a constat dintr-o serie de etape. Având în vedere prezența femeilor cu semne privychnymnevynashivaniem svyazannoys hipoxie histotoxic persistenta virusurilor toxigene (Coxsackie A și B, rujeolei, grippaS), pacienții au primit APY Tera care vizează corectarea energeticheskogoobmena prin efectuarea de cursuri de terapie metabolice protyazheniivsego perioada de pregătire pentru sarcină, a avut loc sub tsitohimicheskimkontrolem. Și examenul citochimic și terapia metabolică individualnyekursy în curs de pregătire pentru suprugipoluchali sarcinii și tații copiilor nenăscuți.
Analiza eficienței în pregătirea kberemennosti Elokim, a avut loc 16 femei, a arătat că săptămâni cherez2-3 după un curs de terapie cu laser bolshinstvazhenschin normalizare a apărut parametrii thromboelastogram kletochnogozvena status imunitate recuperate enzimă perifericheskoykrovi limfocite. În termen de 3-4 săptămâni după un curs de Elokim menționat activitatea viruria nekotoroepovyshenie. Aparent, o astfel de acțiune asociată cu reproducerea virusului activarea lazernogooblucheniya în organizmehozyaina și efectul distructiv asupra membranelor celulare limfotsitovi alte elemente formate din sânge și eliberarea virusurilor soderzhaschihsyav acestor celule.
Pentru a se pregăti pentru sarcina si profilaktikiinfektsionnyh complicatii in al doilea grup începutul sarcinii zhenschinam2 efectuat terapie imunoglobulina. S-a constatat că utilizarea unui preparat de imunoglobulină pentru prevenirea complicațiilor infecțioase ale sarcinii în stadii incipiente beremennostinedostatochno eficient: după immunoglobulinoterapii otmechalosdostovernoe reducerea antigenelor de excretie virala prodolzhayuscheesyalish 2-4 săptămâni, nu au existat imbunatatiri in sistemul gemostazai imbunatatiri in stare enzimatic sanguin limfotsitovperifericheskoy . Având în vedere extrem de împovărat de istorie zhenschins pierderea sarcinii recurente și declinul asociat fertilității, imunoglobulină cel mai bine realizat in srokiberemennosti devreme.
Pacienții al treilea grup de 3-14 numai mespoluchali energie corecție metabolică obmenapod observație citochimic dinamică iantikoagulyantnuyu terapie antiagregant plachetar.
Mai mult, respectivele tratamente vizează activitatea nasnizhenie endogene parallelnozhenschinam infecției virale toate grupurile majore efectuate terapiyupo patogenetic indicații individuale. Cand hormonul ovarian hipofuncție naznachalitsiklicheskuyu, terapia cu vitamine, reducând în același timp stimularea klostilbegitom fertilnosti- ovulatiei.
La detectarea vlagalischaprovodili patogeni iprotivovospalitelnuyu terapia antimicrobiană în vederea antibioticelor mikrofloryk sensibilității, urmată de aplicarea pe vaginale eubioticsurilor normalizatsiimikroflory.
Corticosteroizii sunt prescrise atunci cand ustanovleniifakta sarcinii in functie de teste de sarcina de calitate temperaturii bazale.
Normalizarea hemostasiogram, restabilind enzima limfocitelor declin status aktivnostivirusnoy terapia infectiei metabolice au fost rezolutie pokazaniemk sarcinii.
Ca urmare a terapiiberemennost pregătitoare a avut loc în 46 din cele 51 de femei observate.
În ciuda identificarea unor posibile cauze de nevynashivaniyaberemennosti, lungă de pregătire pentru a concepe osnovnoygruppy femeile cu exploatație patogenetica sarcinii justificate terapia momentanastupleniya, o complicație majoră a reluării gestatsiibyli hemostaza patologică întrerupere narusheniyi amenințare. Selectarea tratamentului în timpul sarcinii a fost efectuatstrict individual, luând în considerare principalele link-uri patogenezaprivychnogo avort spontan, apar complicații și vârsta gestațională.
Principiul de bază al terapiei yavlyaloslechenie complicații ale sarcinii în pericol, care transportă ranneyprofilaktiki platsentarnoynedostatochnosti, precum și tratamentul și prevenirea meropriyatiydlya preveni activarea infecției virale.
Odată cu debutul sarcinii tactici difereau vedeniyapatsientok termeni de numire a primului terapiiimmunoglobulinom curs. În acest sens, pacientul osnovnyhgrupp 2 si 3 au fost combinate într-un grup de 2. Pacienții din Grupul 1, care a trecut desigur Elokim de sarcina, tratament pentru simptome de întrerupere amenințări immunoglobulinomprovodili. minute Patsientki2 grup (combinat) a primit immunoglobulip deoarece datele ustanovleniyafakta sarcinii bazale temperatura si sarcina kachestvennogotesta bazate pe detectarea p-subedinitsyHG în urină. Folosit pentru tratamentul chelovecheskiyimmunoglobulin înalt purificat pentru injecție intravenoasă la o doză de 25 ml, care sootvetstvuet1250 mg de imunoglobulină G, de 3 ori la fiecare 1-2 zile. 20 -30 Myndo administrarea de imunoglobuline administrate recepție antihistaminic autori preparatov.Zarubezhnye aplicând immuioglobulin tratament zhenschins avort obișnuită în timpul sarcinii boleevysokie doza administrată de 400 mg / kg 3 curs (L. Can-ere, 1988) până la 2000 mg / kg lunar (J. Arnout și colab., 1994). blagopriyatnyyiskhod Cu toate acestea sarcina la doze mari de immunoglobulinakolebletsya cu 62% (p Coulam, 1995) la 82,4% (A. Perino și colab, 1993). Numirea imunoglobulinei în asociere cu alte meropriyatiyamipozvolyaet obține un rezultat favorabil al sarcinii în 84-87% din cazuri.
Trebuie remarcat faptul că, în timpul sarcinii, toate femeile au fost găsite autoaititela (BA și / sau aitiHGCh) în sânge, indiferent de prezența lor inainte de sarcina si toate terapie imunosupresoare patsientkipoluchali.
Femeile cu anticorpi anti-hCG sunt produse cu 2-3 prednizola 2,5-15mg-th creștere zi a temperaturii rectale în fertilnomtsikle. Pacienții cu sindrom antifosfolipidic au primit prednizols în primele câteva săptămâni de sarcină sunt, de asemenea, podobrannoydozirovke individual.
Controlul strict (1 la fiecare 2 săptămâni) pentru comportamentul de timp pokazatelyamitromboelastogrammy anticoagulant permis (heparină) și antiplachetare (reopoligljukin, Curantylum aspirina) terapia si prevenirea facilitata insuficienta placentara.
Pentru a detecta activitatea unei infecții virale, caracteristicile enzimei limfocite status la femeile gravide cu privychnymnevynashivaniem efectuate virusologice dinamic, tsitohimicheskoeobsledovanie.
La analiza rezultatelor obsledovaniyavyyavleno virusologice creștere semnificativă a activității virusnoyinfektsii endogene în toate femeile gravide cu pierderea sarcinii recurente în anamneze.Otmechennoe acest context că o încălcare a sângelui periferic indicatorilor enzimei statusalimfotsitov (LDH, o-GPDH) a depus mărturie gistotoksicheskoygipoksii induse de virusuri.
Pentru a preveni activarea infecției virale, prevenirea timpurie a insuficientei placentare toate sarcina zhenschinamvo administrată individual, adaptate la osnovaniitsitohimicheskogo analiza cursuri de terapie metabolice. Vyyavlennayav în timpul sarcinii hipoxie histotoxic pe analiza rezultatamtsitohimicheskogo, a servit ca o indicație pentru scopul immunoglobulinoterapii.
terapie specifică în plus, poluchalispazmolitiki pacientului (Spazmol), terapia restauratoare, tratamentul și observă ohranitelnyyrezhim. În cazul în care amenință fenomene de avort spontan, incompetenta cervicala hirurgicheskoykorrektsii, precum și în ceea ce privește 37-38ned au fost tratați prin injecții intravenoase immunoglobulinaza administrarea normalnogochelovecheskogo.
Imunoglobulina însoțită dostovernymsnizheniem activitatea de infectie virala timp de 2-4 saptamani.
Analiza fluxului si sarcina rezultatelor rodovpokazal care in grupul 1 s blagopoluchnou sarcina a rezultat 86,7% dintre pacienți, în timp ce în grupul 2 -87%.
Născut 39 copii viabile, iar grupa 1 rebenokiz 1 a murit în a treia zi de viață. In 22 (55%) copii, rozhdennyhzhenschinami cu avort au fost identificate priznakihronicheskoy infecție intrauterină virală: pneumonie prenatale (4,9%), iar genatomegaliya hepatosplenomegalie (19,5%) - pe dannymUZI, sindromul hiperexcitabilitate (în 24, 4%), bolile cardiace congenitale (4,9%) - 3 sarcini încheiat în avort.
infecții virale fetale identificatela nou-nascuti de mame cu antecedente de privychnymnevynashivaniem, a fost confirmat virusologicheskomobsledovanii toți copiii intervievați (a treia zi provodilosna sondaj 1-e de viață).
Astfel, obsledovaniezhenschin multiplu complex cu avort obișnuită este în timpul beremennostipozvolilo stabili o legătură etiologic nevynashivaniyas formă cronică obișnuită a virusului, inclusiv enterovirus (preimuschestvennoKoksaki A și B) infecție. Activarea enterovirusnoyinfektsii endogene în timpul sarcinii și infecție intrauterină, aparent, este una dintre lider faktorovnarusheny etiologic, ceea ce poate duce la rezultate negative sarcinii.
Referințe:

1.LozovskayaL.S.KonoplevaT.N.Ledina, AB., Zubkov IV .// Akusha. și gin. 1996- 4: 18-21.
2. In general J.C., Gasgov A.//J.Pediatr 1970-1977 (2): 315-33.
3. Kogut EP Lozovskaya LS, Zherdev AI. Probleme ETAL .//. sup. 1981- 4: 446-52.
4.Konoplova TN .// .. Diss kand.med. Stiinte. M..1991.
5. Lozovskaya LS Sobolev VD..Dub NV etc // Vopr.vir. 1983- 28 (6): 698-701.
6. Lozovskaya LS, Sobolev VD., Popov PA., Nadezhdin EA // Vestn. Academia de Științe Medicale din URSS. 1978, 7: 58-67.
7. Lozovskaya LS, Solomatina AI Rudenko LM.i .// Vopr.ohrmat al. 1987: 5:45-9.
8.Rudenko LM .// Diss-. kand.med. Stiinte. Tomsk 1987.
9.Burch GE, De Pasquale NP.//JAMA 1965- 192 :. 701-4.
. 10.Burch GЈ, HarbJ, Hiramoto Y.//HamPathol1975- 1 :. 120-5.
11. Lozovskaya LS Zubkova IW., Hellenov EA.i Vopr.vir etc. //. 1993- 38(5-6): 218-22.
12.KidralievaA.S .// Rezumat de diss-kand.med. nauk.M.1994- 31.
13. Lubbe WF. Lupus anticoagulant și pregnancy.//AmJOb/Gyn 1985- 15 (3): 32 2-7.
14. TulppalaM, Palosuo T., Ramsay T. Et al.//HumRep1993- 8 (5) :. 764-70.
15. Semenov BF, Gavrilov VI .// ZHMEI 1 modelul anului 1974: 12-8.
16. Semenov BF Kaul DR, Bachandin IG.Kletochnye si baza moleculara a imunității antivirale M-239 .// M.1982-.
17. Nasonov EL .// Klin.med. 1990 68 (7): 3-8.
18.GovalloBA. Imunologie si reproducerea // M, 1987: 304.
19. Petrov PB Sotnikova NUDE etc. Babakova LI.i .// Akush..i gin.1986 :. 12: 9-10.
20. sapi Bazele de Imunologie // Trans. cu ang.M 1991: 328.
21. Narcise RL .//Arhiv Anat. gistol, Issue embriol.1969- 5 :. 85-91.
22. Estimareași recomandări diferențiale etiologice diagnostikavrozhdennyh virale infektsiy.Metodicheskie. LozovskayaL.S., Shshtsenko VM., Hellenov EA. și colab., M., 1992- 25.
23. VM Sidelnikov, Abubakirova AM LedinaAB, Xlyctova TG ..// Ceminar: "chirurgie de sange Gravitational in obstetrica, ginecologie si klinicheskoymeditsine". Proc. dokl.M, 15-19 yanvarya1996: 58-9.
24. Shitsenko VM .// autor. Diss. Dr. med. nauk.M, 1988- 43.
25. VM Sidelnikov. Nevynashivannie sarcinii // M-M. 237 1986.
26. Om bogat BB., Braude HA Katosova RL și colab .// Byull.eksp. biol. 1 1986: 18-20.
27. Carreras L.O. Peres CM, Vega H.K., CasavillaF.//Lancet 1988. 2: 393-4.
28. Coulam CB, Krusa L., Stern J., BustilloM.//AmJ Rep im. 1995- 35 (6): 333-7.
29. PerinoA., Magseno K, BaveTta K. et al.//ItJ Gyn Ob 1993- 5 (4): 119-24.