Infecții bacteriene ale pielii și țesuturilor care stau la baza: alegerea tratamentului cu antibiotice

infecții vozniknoveniibakterialnyh ale pielii și țesuturilor subiacente ia uchastiekak patogene și aerobic oportuniste și anaerobnyemikroorganizmy care cauzează diferite sau similare in boala naturii klinicheskihproyavleny. În prezent considerate tolkote entități nosologice, în cazul în care agentul infecțios vystupayutuslovnye patogeni: celulite, erizipel, impetigo, erizipeloid, diabeticheskayastopa infectie dupa muscaturile si animale umane, eritrasmă, ugrevayasyp, foliculită, furuncul, carbuncul, hidradenita purulent, paronychia, limfangita, limfadenita, boala zgarieturii de pisica, nekrotiziruyuschiyfastsiit, piomiozita, tenosinovita purulent, decubitus, infecție posleoperatsionnyeranevye myonecrosis (Tabel. 1).

TsellyulitTsellyulit - difuză inflamație acută kozhii / sau a țesutului subcutanat, caracterizat prin sigiliul lor, eritem, edem și infiltrarea leucocitelor fără a ilinagnoeniya necroză celulară, adesea însoțită de durere și febră, și limfangiitom limfadenopatie regională. Acest opredeleniyusootvetstvuyut diverse procese patologice (impetigo, erizipeloid, picior diabetic, etc.). Cele mai multe nizhniekonechnosti afectate. De obicei, infectia precede tselostnostikozhi violare (traumatisme, ulcere, dermatita, Tinea pedis).Principalii agenți cauzali. Naiboleechastym patogen este Streptococcus pyogenes (GruppyA), cel puțin - b-gemoliticheskiestreptokokki alte grupuri (B, C, G). În unele cazuri, tsellyulitvyzyvaet Staphylococcus aureus-în care are loc procesul de mai puțin puternic decât în ​​streptokokkovoyinfektsii și conectat cu suprafața rană deschisă sau kozhnymabstsessom. În condiții speciale (granulocitopenie, diabeticheskayayazva extremitatea inferioara, ale țesutului ischemie severă) cauza tsellyulitamogut fi și alte microorganisme, în principal gramotritsatelnyebakterii aerobic (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa) .După mușcături de animale (câini, pisici), celulita poate fi patogen vyzvantakim ambele Pasteurella multocida.
Atunci când leziunile cutanate imersiune presnoyvode cauza frecventa a celulitei este Aeromonashydrophila, cald solenoyvode - Vibrio vulnificus,dar paralel cu agenții patogeni pot fi, de asemenea, stafilococi și streptococi, terapia antimicrobiană așa empirică (până studiile rezultatovbakteriologicheskogo) ar trebui să includă aceste microorganisme.
diagnostic să stabilească punct de vedere clinic, deoarece este dificil de identificat agentul cauzal chiar și în aspirația sau biopsiikozhi. In prezenta puroi sau antibiotice rana deschisa selectat rezultate naosnovanii Gram frotiuri de colorare.
Tratamentul cu antibiotice. Atunci când streptokokkovomtsellyulite în cazurile ușoare prescrise penicilină^{zdes doză de medicamente administrate în tabel. 2} sau benzilpenicilina benzatină (o dată) - în cazuri severe (spitalizare) naznachayutbenzilpenitsillin. La o alergie la penicilina in plamani sluchayahnaznachayut eritromicina, grele - clindamicina sau linkomitsinparenteralno.
Atunci când celulită stafilococică care vstrechaetsyaznachitelno rar, în cazuri ușoare vnutr- prescrie antibiotice cefalexin, amoxicilina / clavulanat, în cazuri severe - cefazolina oxacilină. La o alergie la penicilina administrat clindamicina lincomicina, în cazul în care se presupune prezența MRSA^{S.aures rezistent MRSA meticilină-} - vancomicină sau folosind acid fusidic și / ilirifampitsin la care sensibil 95 și 84% din tulpini, respectiv.
În caz de celulită recurentă a tratamentului konechnosteyprovodyat inferior al infecțiilor stafilococice cu dermatofitiistop concomitente. În cazul în care acest tratament nu este eficient sau sunt protivopokazaniyak-l prescrie benzilpenicilina benzatină (1 dată pe lună) liboeritromitsin oral timp de 1 săptămână în fiecare lună.
Odată cu dezvoltarea celulitei la pacienții cu neytropenieydo rezultatele cercetării bacteriologice primenyayutantibiotiki active împotriva enterobacterii: ingibitorzaschischennyepenitsilliny parenteral, ceftriaxona, cefotaxim, tsiprofloksatsin.Pri trebuie să le combine cu aminoglicozide.
În cazuri mai rare, pentru tratamentul infecțiilor cauzate de P.multocida,benzilpenitsillin- second-hand A.hydrophila - gentamitsin- V.vulnificus - tetraciclină pe cale orală sau intravenos (cu excepția copiilor sub 8 ani și femeile gravide).

halbăcelulită superficiale Rozha- cauzate b-streptococi hemolitici. Diagnosticul nu este de obicei cauzează dificultăți, având în vedere caracteristicile locale (focus porazheniyarezko hyperemic limitată, cu o suprafață dură strălucitoare, palpatsii- dureros de multe ori apar atunci când bule Bull limfadenopatie regională, uneori marcate) și display-uri de ansamblu (povyshenietemperatury corp, stare generală de rău). Selectați leziune vozbuditeliz nu este ușor, uneori, este posibil să se obțină culturi de sânge.Principalii agenți cauzali. Cele mai frecvente cauze vsegorozhu S.pyogenes,dar există grupări streptococi B, C și D.
Tratamentul cu antibiotice. Când infektsiisredney adulți gravitaționale și copii peste 10 ani de penicilină prescrise, dacă este severă - penicilină benzii (6 milioane - 9000 000ED la fiecare 4-6 ore), în cazul în care sunteți alergic la penicilină - eritromicină. Prodolzhitelnostlecheniya nu mai puțin de 14 zile. În cazurile severe, efect rapid daetbenzilpenitsillin- mai târziu 36-48h este înlocuit cu medicamente pe cale orala. Cu retsidivahrozhi frecvente efectuate benzatin profilactice benzilpenitsillinapo 2 400 000 1 U la fiecare 3-4 săptămâni.
Când erizipel, celulită și lymphangitis pot primeneniemazey și geluri, îmbunătățește sânge și limfei datorită membrul lor iprotivovospalitelnyh Preparate heparina.

Impetigo / ektimaImpetigo - pieleii superficială contagioasă vezikulopustuleznayainfektsiya forma ulcerativă ecthyma acesteia. Este mai frecvente în otkrytyhuchastkah corpului - brate, picioare, fata. Se pot dezvolta după încălcarea travmoys a integrității pielii sau pe fundalul păduchi, scabie, infecții fungice, și alte dermatite, mușcături de insecte, dar, de asemenea, apare pe pielea intactă, mai ales pe picioare de tratament detey.Bez la adulți pot dezvolta celulita, limfangita, furunculoză, și la copiii cu infecție streptococică - glomerulonefrita acută.agenții patogeni principali. La copii, tinerii cauzează adesea Impetigo S. pyogenes- mai puțin vstrechaetsyaS. aureus (copii și adulți) - infecția poate bytvyzvana și doi agenți patogeni simultan.
antibiotic. Medicamentele de elecție sunt penitsillinazoustoychivye peniciline (de exemplu, amoxicilină / clavulanat, oxacilina) sau generație peroralnyetsefalosporiny I (cefalexin, cefadroxil). Prodolzhitelnostlecheniya 10-14 zile. alergii la b-lactame numește lincosamide sau macrolide.

ErizipeloidErizipeloid (erizipel porcine, eritem migrator) - acute leziuni lent progresive infecțioase ale pielii, boală profesională otnosyascheesyak și apare de obicei la un prejudiciu rezultatepronikayuschego în timpul produsele de manipulare zhivotnogoproiskhozhdeniya manuale, cum ar fi (carne, pasăre, pește, stridii), comestibile, aceleași necomestibile (alimente prelucrate, oase , chiuvete).Principalii agenți cauzali. Erysipelotrixrhusiopathiae - sparofitnayapalochka omniprezente gram-pozitive, care poate fi izolată dintr-un material de biopsie sau aspiratul luate din porțiunea de margine a leziunii cojirii papuly.Dlya confirma diagnosticul artritei sau erizipelotriksoznogo endokarditanuzhno cultură a evidenția lichidului sinovial sau sânge.
Tratamentul cu antibiotice. Benzatin benzilpenicilină eritromicina oral, timp de 7 zile.

Piciorul diabetic ulcer ulcer stopyDiabeticheskaya - infektsionnoeprazhenie pe fundalul ocluzia arterelor periferice cauzate ateroskleroticheskimiblyashkami.Principalii agenți cauzali. 1. Atunci când raneene netratat ulcer localizare limitată fără osteomielită - aerobnyegrampolozhitelnye coci. 2. In cronic ulcer recidivanta raneelechennoy - o combinație de mai multe microorganisme, care cuprinde anaerobi.
Tratamentul cu antibiotice. În primele lincosamide sluchaeprimenyayut interior, cefalexin, ofloxacina, amoxicilina / klavulanatvnutr.
În al doilea - sub moderat curs: tsiprofloksatsinvnutr + clindamicina spre interior (spre interior sau metronidazol).
În severă (septic) în timpul naznachayutvnutrivenno ingibitorzaschischennye peniciline, carbapeneme. Kombinirovannayaterapiya include: oxacilină + gentamicină + clindamicina (antibiotikivvodyat separat intravenos).

Infectarea după mușcături umane și animale
Infectarea după mușcătură de pisică
Principalii agenți cauzali. P.multocida, S. aureus.
Tratamentul cu antibiotice. Nazanachayut interior amoxicilină / clavulanat, cefuroxim axetil sau doxiciclina.
Infectarea după mușcătură de câine
Principalii agenți cauzali. Viridans streptococi, P. multocida, S. aureus, corrodens Eikenella, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Capnocitophaga.
Tratamentul cu antibiotice. Asociați amoxicilină / clavulanat sau fluorochinolone (luchshetsiprofloksatsin) + lincosamidele sau co-trimaksozol.
Infectarea după mușcătura unei persoane
Principalii agenți cauzali. viridans Sterptokokki, stafilococi coagulazo-negativi, Corynebacterium, S. aureus, E. corrodens, Bacteroidesspp., peptostreptokokki.
Tratamentul cu antibiotice. În stadiul incipient (semne vizibile de infecție) desemnează amoxicilină / klavulanatv timp de 5 zile. Atunci când există dovezi de infecție (de obicei, cherez3-24 h) se pot atribui alte alergii ingibitorzaschischennye penitsilliny.Pri la peniciline prescrie clindamicină, ciprofloxacina, co-trimaksozol.

Infectarea dupa o muscatura de porc
Principalii agenți cauzali. Grampolozhitelnyekokki aerobic, Bacilii gram-negativi, anaerobi, Pasteurellaspp.
Tratamentul cu antibiotice. În funcție de severitatea și localizarea infecției cu penicilină naznachayutingibitorzaschischennye, ceftriaxon, cefotaxim, imipenem.

Infectarea după mușcătura de șobolan
Agentul patogen principal. Streptobacillusmoniliformis.
Tratamentul cu antibiotice. Prescrierea amoxicilină / clavulanat sau doxiciclina.

EritrazmaEritrazma - bakterialnayainfektsiya pielii superficiale manifesta peeling, fisuri și slaboymatseratsiey tisulare apare mai frecvent la adulti, diabet zaharat in special sredibolnyh. Localizate la skladkahstopy interdigitale în picioare și interioare a coapselor, în pahovyhskladkah, pe porțiuni de rezemare scrot. Similar cu hronicheskoygribkovoy infecție și erupții cutanate.Agentul patogen principal. Corynebacteriumminutissimum.
Tratamentul cu antibiotice. Prescrierea eritromicina interior. Ca urmare a tratamentului kozhabystro eliminate, dar de obicei 6-12 luni există o recidivă, care necesită re-tratament.

Acnee sypUgrevaya erupții cutanate - inflamatorii glande zabolevaniesalnyh și foliculii de păr cu formarea de papule, pustule, noduli inflamate, chisturi purulente superficiale, în special tyazhelyhsluchayah - leziuni flegmonoasă.
Cursul si severitatea bolii sunt determinate de hormoni vzaimodeystviemmezhdu, factori keratinizare, bacteriile sebum. Atunci când suprafața este caracterizată ca acnee nazyvaemyekomedony - deschis (cu dopuri negre) și închise (cu gnoynymigolovkami) papule inflamate, chisturi superficiale si profunde acnee pustuly.Pri formate profund așezat noduri inflamatorii chisturi, puroi-umplut, care sunt adesea rupte abcese prevraschayasv. Acneea este mai frecvent localizat pe fata, dar, de asemenea, porazhaetsyasheya, piept, partea superioară a spatelui și umerilor.Agentul patogen principal. Propionobacteriumacnes.
Tratamentul cu antibiotice. In acneea spetsialnymipreparatami superficial terapia locală se desfășoară pe baza de acid retinoic, peroxid de benzoil etal. Prescrierea clindamicinei în conjuncție cu solnechnogosveta expunere și aplicarea topică a acidului retinoic. Antibioticele primenyayuttakzhe topic: complex eritromitsinotsinkovy, clindamicina, și altele.
Cu acnee profundă, ca mijloc alternativ de spetsificheskimdermatologicheskim prescris tetraciclină în interior. Poskolkuvozmozhny recidiva, antibioticul folosit luni idazhe ani, cu doze suficient de mici.
În cazul în care sarcina nu ar trebui să dețină antibiotice sistemnuyuterapiyu. În cazuri rare, numește eritromitsin.Na cu tratament este adesea o vaginita candidozică. În cazul în care mestnayaprotivogribkovaya terapia nu este de succes, un sleduetotmenit antibiotic.
antibiotic prelungit poate privestik bacterii negativ suprainfecție ca localizare pustuleznogofollikulita în jurul nasului și feței centrale.

Foliculita / furuncul / Carbuncul
foliculita - infecții de suprafață sau glubokayabakterialnaya ale pielii și a țesuturilor subiacente, foliculii de par soprovozhdayuschayasyarazdrazheniem.
Agentul patogen principal.S. aureus.
Tratamentul cu antibiotice. Ca și în cazul impetigo.
fierbe - acută dureroasă foliculului perifokalnoevospalenie de par, de multe ori apar pe fata, gat, piept si fese. infecții recurente, intră zabolevaniefurunkulez.
buboi - conglomerat fierbe, rezultând infecție subcutanat obrazuyuschiysyav rezultat straturi kgnoyno inflamație necrotice profunde ale pielii, de multe ori slokalnym Umezirea.
Agentul patogen principal. Când carbunculul furunkulahi - S.aureus.
Tratamentul cu antibiotice. periodica Când edinichnyhfurunkulah recomandat teplomdlya umed "maturizare" și spontan de drenaj fierbe. Shirokoeissechenie poate duce la răspândirea infecției. În cazul în nas furunkulnahoditsya sau partea centrală a feței, se aplică antibiotikisistemnogo de acțiune, alegerea care se desfășoară în cercetarea rezultatambakteriologicheskogo. Atunci când mai multe smaragd furunkulahi însămânțare și exploatație chuvstvitelnostistafilokokka definiție la antibiotice este o necesitate.
De obicei prescris oxacilina, amoxicilina / clavulanat (la 375-625 mg de 3 ori pe zi pe cale orală, pentru severe infektsii 1,2 g la fiecare 8 ore i.v.) sau cefalosporinele I generatie (in abraziunile necomplicate - cefalexina, infecții severe cu srednegoi curent și carbuncul - cefazolina). In alergie antibiotice nabeta-lactamice sunt utilizate acidul fusidic, rifampicină, vancomicină. Cu recurente fierbe tratament nepreryvnoev timp de 1-2 luni.

GidradenitGnoyny Hidradenitis (Suche ugerului) - lokalnoeboleznennoe glandele apocrine inflamație rezultate conducte pauză ocluzie.
În cele mai multe cazuri, apare în zona inghinală podmyshechnoyoblasti sau, uneori, în jurul mameloanelor sau anus.Agentul patogen principal. S.aureus.
Tratamentul cu antibiotice. Alegerea și durata tratamentului cu antibiotice sunt aceleași abraziunile kakpri.
Când se fierbe, furuncule și hydradenitis formă primenyayutv de comprese unguente și geluri care conțin medicamente care îmbunătățesc circulația sângelui și reduc umflarea țesuturilor.

ParonihiyaParonihiya - roller acută sau cronică vospalenienogtevogo.
In acuta cherezuchastki paronychia excitatoare pătrunde în epidermă, unde integritatea stratului de suprafață al narushenaiz bavură, trauma (de exemplu, lac de unghii) sau hronicheskogorazdrazheniya (de exemplu, expunerea la apă și detergenți). Infektsiyamozhet răspândit în jurul periferiei unghiilor sau du-te sub el, provocând purulente.Principalii agenți cauzali. S.aureus, coci anaerobi, stafilococi coagulazo-negativi, uneori Pseudomonasspp., Proteus spp., Candida albicans.
Tratamentul cu antibiotice. În cazul infecțiilor acute numit lincomicină interioare, clindamicină, eritromicină. La nivel local ajuta la comprese calde sau uvlazhnennyeprimochki.
Ciprofloxacină Pseudomonas paronychia, aminoglicozide și ceftazidimă
În inflamație cronică recurentă mâinile nelzyamochit. În prezența Candidadupă foarfece de unghii de unghii role lubrifiate și ori uchastki3 hyponychial o zi cu soluții antifungice, pire sau kremami.Tak ca sursă probabilă de infectare a Candida este gastrointestinal kishechnyytrakt Nistatinã recomandat in 500 000 UI de 4 ori den.Zhenschin examinate pentru prezența Candida vaginite și neobhodimostiprovodyat tratamentul său. Limfangită / limfadenita
limfangita - inflamația limfaticheskihuzlov subcutanat, de obicei, etiologie streptococica. Osnovyvaetsyana diagnostic clinic și nevoia de culturi nu au loc, cu excepția cazurilor în care există un otkrytayarana proces purulent sau bacteriemie.
agenții patogeni principali. limfangita Ascuțit - S.pyogenes,în cronică - Sporotrix schenckii.
Tratamentul cu antibiotice. Prescrierea tratament ca în anticelulita streptococ.

limfadenită - inflamarea ganglionilor limfatici.
Distinge limfadenită regională (ogranichivaetsyalimfouzlami prin care fluxul limfatic de la infecție lokalnogoochaga) și limfadenita generalizate (observate infecții prisistemnyh).
Principalii agenți cauzali. Regionarnyylimfadenit găsite în infecțiile cu streptococ, tuberculoza, micobacterioza non-tuberculoase, tularemia, ciuma, boala koshacheytsarapiny, sifilis primar, chlamydia venerice, chancroid, herpes genital și alte infecții.
lymphadenitis Generalized poate nablyudatsyapri mononucleoza infecțioasă, infecții cu citomegalovirus, toxoplasmoza, bruceloza, sifilis și alte infecții.
Tratamentul cu antibiotice. Tratamentul opredelyaetsyaetiologiey limfadenitå. TsarapinyBolezn feline Boala zgarieturii de pisica - de infectare, harakterizuyuschayasyalimfadenitom, după ce în curs de dezvoltare papule nu a plasa o pisica zero.Agentul patogen principal. Gramotritsatelnyepalochki Bartonella henselae.
Tratamentul cu antibiotice. Antibioticul de alegere este azitromicina, alernativnymipreparatami - co-trimaksozol, ciprofloxacin, rifampicină interior.
In formele severe diseminate vnutrivennonaznachayut gentamicină sau ciprofloxacină.
tratamente termice aplicate local si analgetiki.Pri ganglionilor limfatici purulent (găsit în 10-20% din cazuri) oblegchaetsyapunktsiey durerea și aspirarea de puroi. NekrotiziruyuschiyfastsiitNekrotiziruyuschy fasciita - un proces infecțios care duce la necroza țesutului subcutanat, inclusiv fascie. Dacă protsesslokalizovan în scrot, boala se numește "Boala lui Fournier".
Materialul pentru cercetare este percutanata puroi aspirirovannyyshpritsem sau porazhennogouchastka tratament chirurgical. Este necesar să se efectueze culturi de sânge.Principalii agenți cauzali. De obicei polimicrobiene etiologiei. Cel mai frecvent evidențiate S.pyogenes,Clostridium spp., P.aeruginosa(La gangrenosum ecthyma), aerobic bacilii gram-negativi, anaerobi coci, Bacteroides spp.
Tratamentul cu antibiotice. Baza de tratament este o intervenție chirurgicală.
Înainte de a primi rezultatele mikrobiologicheskogoissledovaniya ampicilina administrate intravenos + Gentamicină + clindamicina (sau metronidazol) sau ampicilină / sulbactam + gentamicină liboprovodyat tienama monoterapie.
PiomiozitPiomiozit - formarea de abcese în tolschekrupnyh mușchi striați, care se dezvoltă ca rezultat al osului rasprostraneniyainfektsii adiacente sau de țesuturi moi sau gematogennymputem (din cauza imunității inferioare). Cel mai adesea apare în chetyrehglavyhmyshtsah, fesieră și mușchii umerilor brâu plecha- proces sluchaevv 40% implică mai multe grupe musculare.Principalii agenți cauzali. În cazul în care cultura este aproape întotdeauna eliberată S.aureus, în unele cazuri -S. pyogenes sau E. coli.
Tratamentul cu antibiotice. In infectii moderate sau de a numi infecții prityazhelom oksatsillin- - amoxicilina / clavulanatului. Atunci când se administrează peniciline allergiina acidului fusidic, rifampicină, vancomicină.

TendovaginitGnoyny tenosinovita - infectie porazheniesuhozhilnogo a vaginului, ceea ce duce la necroza tkaney- voznikaetpri penetrante leziuni în pliurile flexoare ale degetelor, de obicei, indicele, mijloc și inel.Principalii agenți cauzali. stafilococi streptococi.
Tratamentul cu antibiotice. Preparatamivybora ingibitorzaschischennye sunt penicilinele (amoxicilină / clavulanat, ampicilina / sulbactam), cefalosporinele I generație (cefalexina cefazolin) sau oxacilină. ProlezhniProlezhni - necroză ischemică și izyazvlenietkaney peste proeminentele osoase, pentru o lungă perioadă de timp expuse la nepreryvnomudavleniyu exterior. proces infecțios se datorează razvivayuschegosyatsellyulita.Principalii agenți cauzali. Polimikrobnayaetiologiya: streptococi aerobe și anaerobe, enterococi, predstavitelisemeystva enterobacterii, Pseudomonas spp.,Bacteroides spp, S.aureus.
Tratamentul cu antibiotice. In escare si fara semne de sepsis în prezența patologicheskommateriale microflora prescrise antibiotice coccal ca celulită stafilococică streptokokkovomili. Când sepsis infektsiiili Gram-negative prescrise ingibitorzaschischennye peniciline (piperacilină / tazobactam, ticarcilină / clavulanat) carbapeneme. Atunci când se combină terapiivnutrivenno ciprofloxacin Clindamycin + (sau metronidazol). RanevayainfektsiyaPosleoperatsionnye rănilor infecții - infektsionnyeoslozhneniya care apar la câteva zile sau săptămâni Postoperati, variind de la abcese de sutura la zona extinsă porazheniyaranevoy.Principalii agenți cauzali. S.aureus,streptococii din grupa A, enterobacteriile.
Tratamentul cu antibiotice. Când infitsirovannyhposleoperatsionnyh răni ale pielii și ale țesuturilor moi, fără semne sepsisanaznachayut cefazolina, cefalexina, amoxicilină / clavulanat tratament vnutr.Prodolzhitelnost 7-10 zile.
medicamente alternative: fluorochinolone.GazovayagangrenaMionekroz (gangrenă gazoasă) - anaerobnayaranevaya infecția progresează din momentul rănirii prin stadiitsellyulita și miozita.Principalii agenți cauzali. C.perfringens,alte clostridia, aerob-anaerob infecție mixtă secundar.
Tratamentul cu antibiotice. Tratamentul opredelyaetsyatyazhestyu și localizarea leziunilor. plus yavlyaetsyavazhnym antibiotic pentru tratamentul chirurgical.
La stabilirea diagnosticului de miozita tsellyulitaili clostridiană imediat administrat intravenos benzilpenitsillinv doze mari (1 000 000-2 000 000 UI la fiecare 2-3 ore). Alternativnyypreparat - metronidazol.
Dacă gangrenă gazoasă adesea naznachayutbenzilpenitsillin intravenos (18 000 000-24 000 000 UI pe zi) kombinatsiis clindamicinei.
Când infecția mixtă cu ceftriaxonă yavlyaetsyakombinatsiya aminoglicozidic eficace.