Terapia antimicrobiana de pneumonie la copii

Un ghid pentru medici

EtiologiyaVybor începe pregătirea depinde de chuvstvitelnostinaibolee agentul cauzal probabil, vârsta copilului, situația predshestvuyuscheyzabolevaniyu, precum și tabloul clinic. Pneumonie la nou-nascuti. In prenatal novorozhdennyhpreobladaet (ante și intrapartum) și nozocomială (inclusiv cele asociate cu ventilatie mecanica) infectie. pnevmoniinablyudayutsya în matur, în principal, după 3-6 săptămâni de viață, au nedonoshennyh- după 1,5-3 săptămâni dobândit-comunitar (A se vedea secțiunea următoare.).
pneumonia intrauterine adesea cauzate B streptokokkamigruppy (Streptococcus agalactiae) și Gram-negative bacterii - Escherichiacoli, Klebsiella pneumoniae,cel puțin - Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes. Posibila asociere cu citomegalovirus, virus si ciuperci din genul prostogogerpesa Candida.
valoare microorganisme intracelulare, cum ar fi etiologice Mycoplasma hominis și Ureaplasma urealyticum, nu sa dovedit ferm și este subiectul issledovaniy.U nou-nascuti prematur, în cazuri rare, pneumonia poate fi cauzata dePneumocystis carinii.
Pneumonie comunitară la copii cu vârsta între 1 și 6 meszhizni. Acest vozrastepnevmonii pot fi împărțite în două grupe, în funcție de klinicheskihproyavleny. Acest lucru este tipic - focala (neuniforma, burlane) de fond razvivayuschiesyana de febră mare, și atipice - diffuznymiizmeneniyami predominant în plămâni, sau procedând la corpul normalnoytemperature scăzut.
Cele mai frecvente patogeni sunt virusuri (sincițial respirator, parainfluenza, etc.), kishechnayamikroflora E.colli și alte stafilococi gram-negativi. Chiar mai rar, pneumonia dobândită în comunitate cauzate deMoraxella catarrhalis, și Haemophilus influenZAE la această vârstă este rareori recuperat (aproximativ 10%).
Principalul agentul cauzal al SRAS estechlamydia trachomatis.infecție C. trachomatisAceasta are loc în timpul nașterii. Prima manifestare a infecției cu Chlamydia - prima konyunktivitv luni de viață, și simptome de pneumonie proyavlyaetsyaposle 6-8 săptămâni de viață.
În prima jumătate viața poate bytpervym manifestare de pneumonie si primare fibroza chistica imunodeficiente, care justifică efectuarea anchetei. pneumonia Znachitelnyyprotsent este asociat cu aspirația obișnuită de hrană (pischevodnyyreflyuks gastrointestinale, disfagie). etiologia lor este dominată de coliformi gramotritsatelnyebakterii și anaerobi nesporogeni.
pneumonie la copii dobândit-comunitar vozrasteot 6 luni la 6 ani. Ca și copiii în primele 6 luni de viață, osnovnymivozbuditelyami-pneumonia dobândită în comunitate sunt virusuri: sincițial respirator, parainfluenza (de tip 3 și 1), gripa A și B, și mai puțin adenovirusuri.
De agenți patogeni bacterieni la copii starshe6 luni predomină Streptococcus pneumoniae, provocând aproximativ jumătate din toate dobândită în comunitate pnevmoniy.Rezhe pneumonie apar din cauza H.influenzae tip b (10%). Acestea sunt două dintre agentul patogen responsabil pentru distrugerea bolshinstvosluchaev pulmonare si pleurezie. Staphylococcus aureus nu a bolshogoznacheniya în etiologia pneumoniei.
Pneumonia cauzată de Mycoplasma pneumoniae,observate în această grupă de vârstă este mai mică de 10% din cazuri, chiar mai puțin - pneumonie cauzate de Chlamydophila pneumoniae. infecție virală respiratorie precede bakterialnoypnevmonii aproximativ jumătate din cazuri.
Pneumonie comunitară la copii vozrasteot 7 la 15 ani. Copiii această vârstă sunt principala pneumonie tipic bakterialnymvozbuditelem este S.pneumoniae (35-40%). Foarte rar cauzeaza pneumonie b-streptococ hemolitic gruppyA (Streptococcus pyogenes) și H.influenzae tipab.
În vârstă școlară crește atipichnyhpnevmony de frecvență (până la 20% sau mai mult) din cauza M.pneumoniae și C.pneumoniae (7% sau mai mult).
pneumonie nosocomială caracterizat prin următoarele caracteristici otvnebolnichnyh pneumonie.
1. Spectrul de agenți patogeni. Etiologia gospitalnyhpnevmony joacă un rol ca o microfloră spital, de obicei, rezistentnayak antibiotice și automikroflora pacientului. Printre altele acolo vozbuditeleychasche E. coli, K.pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa,cel puțin - S.aureus. bacteria Neredkoinfitsirovanie negativ are loc la vypolneniilechebnyh și procedurile de diagnosticare (sputa de extracție, cateterizare, bronhoscopie, toracocenteză). Natura microflorei depind de profilyastatsionara și regimul anti-epidemice.
Când caracterul automikrofloroy infectat vozbuditelyai sensibilitatea sa în mare măsură determinată de tratament, care a fost efectuat Eve.
2. rezistență multiplă la antibiotice vozbuditeleyk.
3. severitatea și frecvența complicațiilor.
4. mortalitate înaltă.
pneumonie de ventilatie (PAC)
La începutul PAC - o pneumonie care sa dezvoltat in primele 4 zile patsientav ventilator uzat. Acestea sunt de obicei cauzate de automikrofloroy- S.pneumoniae, H.influenzae.Late VI marcat cu a 5-a zi de ventilație mecanică, atunci când există smenaetih patogeni pe Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, atsinetobakter, Enterobacter și alte bacterii gram negative si znachitelnorezhe gasit Staphylococcus aureus, fungi.
Pneumonia la copii cu imunodeficiență, inclusiv mai mult de 14 zile de medicamente cu glucocorticoizi care au primit o doză de 2 mg / (kg. D) sau 20 mg / zi, cauzată atât microflora convenționale și oportuniste.
Copiii cu celule primare immunodefitsitamipnevmonii adesea cauzate de Pneumocystis si Candida la gumoralnyhimmunodefitsitah - pneumococ, stafilococ, enterobacteriile.
La copiii cu SIDA, precum și pe termen lung pneumonie terapie glucocoticoidice nahodyaschihsyana cauzateP.carinii, citomegalovirus, micobacterii atipice (Mycobacterium avium și colab.) și fungi. In leucemia acuta si limfoame provoca pneumonie in foneneytropenii ca bacterii și viruși (sintsitialnyyvirus respiratorie, entero- și adenovirusuri) și fungi. la "suport terapie"agenți antifungici, cotrimoxazol și aciclovir, Candida, Pneumocystis și herpes virusuri, respectiv, joacă menshuyurol.
Atunci când transplantul de organe solide (rinichi, inimă), pneumonie vyzyvayutsyatsitomegalovirusom de multe ori, după transplantul de măduvă osoasă pe foneneytropenii - stafilococ și Pseudomonas aeruginosa, împotriva virusurilor citomegalovirus, herpes adeno și immunosupressii-, sochetaniis de multe ori P.carinii și ciuperci, într-o etapă ulterioară - și pneumococ H.influenzae.

Sensibilitatea agenților patogeni la antibiotice
S.pneumoniae. În Rusia, majoritatea tulpinilor de pneumococ chuvstvitelnyk penicilină, care pot fi utilizate în tratamentul penicilinelor vnebolnichnyhpnevmony și macrolide. Prin co-trimoxazol peste pneumococ rezistente la 1 / 3shtammov.
Pneumococ sunt complet rezistente la alte aminoglicozide gentamitsinui, astfel încât tratamentul dobândită în comunitate pnevmoniyantibiotikami acest grup nu este permis. S.pyogenes (b-streptococul hemolitic gruppyA), S.agalactiae (Streptococcus Grupa B) întotdeauna sensibil la penicilină și tsefalosporinam.Ingibitorozaschischennye b-lactame nu au nici un avantaj ca nevyrabatyvaemogo streptococi b-lactamaza.
H.influenzae. Cele mai multe tulpini H.influenzae sensibile la aminopeniciline (amoxicilina, ampicilina), azitromicina, cefalosporine generatiilor II-IV. rezistență Gemofilnoypalochki aminopeniciline se poate dezvolta ca urmare a producțieib-lactamaze, dar menținând în același timp penicilinele ridicat chuvstvitelnostk ingibitorozaschischennym (amoxicilină / clavulanat, ampicilina / sulbactam) și cefalosporinele generațiilor II-IV.
M.catarrhalis. Cele mai multe tulpini M.catarrhalis produce b-lactamaza. Ele sunt rezistente la ampicilină și amoxicilină, dar sensibile la ingibitorozaschischennym aminopeniciline, cefalosporine macrolide.
S.aureus. Este tulpini sensibile stafilokokkovk nesigure oxacilina, peniciline ingibitorozaschischennym, lincosamide (klandamitsinu și lincomicină), cefazolina, macrolide și aminoglikozidam.Vo multe spitale metiltsillinorezistentnye pe scară largăS.aureus (MRSA).
Tabelul 1. Alegerea tratamentului antibiotikovpri de pneumonie la nou-nascuti

Video: Cea mai bună experiență mondială în crearea ghidurilor clinice

Video: MD Tyrenko B.

Video: Petunina NA "Insulină în asociere cu inhibitori ai DPP"

Nesporoobrazuyuschieanaeroby. Podavlyayuscheebolshinstvo anaerobi sensibili la penicilină ingibitorozaschischennym, metronidazol, carbapeneme, cloramfenicol.
Agenții cauzatori de pneumonie atipica. chlamydia (C. trachomatis, C.pneumoniae) Și Mycoplasma sunt întotdeauna sensibile la macrolide și date tetratsiklinam.Dostovernyh rezistență dobândită la aceste antibiotice nu mikroorganizmovk.
Sensibilitatea pneumoniei nosocomiale zavisitot situația epidemiologică în spital și antibakterialnoyterapii natura.
Terapia antimicrobiana de pneumonie
Pneumonie la nou-nascuti. pnevmoniiu Tratamentul nou-născut sunt aproape întotdeauna loc în statsionare.Antibiotiki administrat parenteral (tabelul 1)..
Cand medicamente pneumonie intrauterine vyborayavlyayutsya ampicilină, combinație ampicilină / sulbactam cu listerioză aminoglikozidami.Pri de droguri de alegere este ampicilina sochetaniis gentamicină. Trebuie subliniat faptul că ktsefalosporinam rezistent la monocytogenes. Prin urmare, permis să se combine tsefalosporinys ampicilină.
In tratamentul pneumoniei nozocomiale, osobennopozdnih VI, de preferință o combinație ingibitorozaschischennyh cefalosporine de penicilină III aminoglicozide generație. Când infecția podozreniina Pneumonia utilizat cotrimoxazol la gribkovoyetiologii - fluconazol.
Pneumonie comunitară. Empiricheskiyvybor antibiotic in tratamentul pneumoniei comunitare predstavlenv Tabel. 2. Valorile de mai sus în coloana "alegere antibiotice" preparatyobladayut eficiență aproximativ egală. Alegerea între nimiosnovyvaetsya la capacitățile materiale.
In pneumonia necomplicate, mai ales vambulatornyh condiții, preferabil administrarea orală a antibioticelor.
În cazul în care terapia a fost inițiată cu vvedeniyapreparatov parenteral, atunci efectul atingând ar trebui să meargă pe peroralnoevvedenie antibiotice (terapie secvențială).
eficacitatea nedovedite simultane medicamente naznacheniyaprotivogribkovyh (nistatin, levorin) antigistaminnyhpreparatov.
tratamentul copiilor primele 6 luni de viață Formele pritipichnyh în general, efectuate în condiții statsionaras folosind administrarea parenterală de antibiotice. Când tipichnyhpnevmoniyah prescris amoxicilină clavulanat, ampicilina / sulbactam, ampicilina parenteral. antibiotice alternative yavlyayutsyatsefalosporiny generațiile II și III sau în combinație saminoglikozidami cefazolina. Medicamentele de elecție în formele atipice yavlyayutsyasovremennye macrolide.
În cazul infecțiilor anaerobe ingibitorozaschischennyepenitsilliny eficiente, lincomicina, clindamicina, metronidazol, carbapeneme (meropenemul este aprobat pentru utilizare la copii cu vârsta cuprinsă între 3 luni), și infecții cauzate de Pneumocystis - cotrimoxazol.
La copii cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 6 aniTratamentul de pneumonie usoara, fara complicatii are loc ambulatornos scopul de medicamente pe cale orala. Vyborayavlyayutsya primul antibiotic amoxicilina si macrolide alternative - amoxicilina / clavulanat, cefuroximă axetil.
La copiii cu o tendinta de a reaktsiyampredpochtitelno alergice numi macrolide moderne.
La copii cu vârsta între 6 și 15 ani netyazhelyepnevmonii tratate mai ales la domiciliu, folosind peroralnyhpreparatov. Într-o formă tipică prezentată amoxicilină, sovremennyemakrolidy și colab. Când SARS tselesoobraznonachinat tratamentul cu macrolide.
forme severe vsehvozrastov pneumonie la copii, ca regulă, indicații pentru spital gospitalizatsii.V de dorit să se efectueze etapa de tratament. penicilinele Predpochtitelnyingibitorozaschischennye, cefalosporine II-III pokoleniy.Pri necesar, pot fi combinate pentru a extinde spectrul de activitateb-lactamice (peniciline, cefalosporine, carbapeneme) cu macrolide, în timp ce gram etiologie negativă - cu aminoglicozide.
pneumonie nozocomiale. În pediatricheskomstatsionare trasat de tip de relație destul de clar vozbuditelyai sensibilitatea sa la terapia anterioara. Schimbare pe alternativnyypreparat efectuate pe baza datelor iliempiricheski bacteriologice, cu nici un efect asupra primului vyborav de droguri timp de 36-48 ore. In formele severe vnutrivennoevvedenie neapărat preparate.
In anumite cazuri cu infecții microflora vyzvannyhgramotritsatelnoy și în absența unor alternative mogutbyt utilizate medicamente din grupa fluorochinolonelor (ciprofloxacin, ofloxacin). Natura anaerobă a infecției sunt aplicate ingibitorozaschischennyepenitsilliny, metronidazol, lincosamide, carbapeneme. Când gribkovoyetiologii prescrie medicamente antifungice.
Ventilația pneumonie. Când rannihVP (fără antibiotic anterior) ingibitorozaschischennyepenitsilliny administrat (amoxicilină / clavulanat, ampicilina / sulbactam, ticarcilina / clavulanat) sau cefuroxime. cefalosporine generația III și droguri aminoglicozide yavlyayutsyaalternativnymi. Atunci când alegeți o terapie cu antibiotice uchityvaetsyapredshestvuyuschaya.
Dacă ventilația mecanică nachatos 3-4 zile de spitalizare, alegerea antibioticului opredelyaetsyaalgoritmom numirea sa în pneumonii nosocomiale (vezi. de mai sus).
Când VI mai târziu desemnează ingibitorozaschischennyeantisinegnoynye peniciline (ticarcilina / clavulanat, piperacilină / tazobactam) sau cefalosporine generatiilor III-IV cu activitate antipseudomonal (ceftazidim, ceftazidim, cefepiinului) cu aminoglicozid (netilmicină, amikacina). Formulările alternative sunt carbapeneme (imipenem, meropenem).
Pneumonia la copii imunocompromiși. Dannayagruppa pacienți necesită o întreținere de vârf usloviyna gnotobiotici de imunosupresie, precum și efectuarea antibakterialnoyterapii preventiv. Mai mult, monitorizarea constantă este microfloră adecvat care permite terapia etiotropic.
Pentru terapia empirică la pacienți cu pneumonie bakterialnoyprirodoy cefalosporine utilizate III-IV ilivankomitsin generații în conjuncție cu un aminoglicozid (netilmicină, amikacina) .Dacă PCP etiologii aplicată trimoksazolv la doze mari, atunci când infecția fungică - antifungici (fluconazol, amfotericină B), infecție cu herpes - acyclovir, infecția cu citomegalovirus - ganciclovir. Durata terapiisostavlyaet cel puțin 3 săptămâni, cu protozoare și fungice pnevmoniyah- 4-6 săptămâni sau mai mult.
Criterii de eficacitate a antibioticelor.Cheia succesului terapiei cu antibiotice