Posibilitățile de aplicare a noilor carbapeneme în unitatea de terapie intensiva

Infecțiile din UTI reprezintă o problemă importantă. Infektsionnyeoslozhneniya ca nozokomialnyh infecții ocupă o poziție de lider, mortalitatea este în creștere în mai multe ori. De la începutul anilor hgodov 60 Principalii agenți cauzatori ai acestor ostayutsyatakovymi infecții oțel la data de bacterii Gram-negative [4, 18] caracteristica .Ih este o mare rezistență la antibakterialnoyterapii: asocierea frecventă a două sau mai multe microorganisme. Patsientys infecții severe dobândite în comunitate care apar cu sistemnymirasstroystvami, de asemenea, internat în ICU, de multe ori după dlitelnoyi tratament fără succes în departamente specializate. Usloviyahurgentnosti Prin urmare, atunci când nu există nici o oportunitate sau data rezultatelor selecției antibiotikapo testelor de laborator, de droguri trebuie să ultrashirokimspektrom acțiune minimă rezistență la aceasta microorganisme, o biodisponibilitate ridicată și efecte secundare minime.

Una din variantele posibile sunt beta-lactamice carbapeneme antibiotiki-. Acest imipenem / cilastatin (Tienam, MSD) și meropepem (Meronemul, Zeneca). Spectrul acțiunilor ambelor medicamente ohvatyvaetbolshinstvo microorganisme patogene și condiționat patogene otgram-polozhitslnyh cocilor anaerobilor. Astfel, meropenem proyavlyaetbolshuyu activitate comparativ cu imipensmom impotriva takogovazhnogo pentru patogen UTI ca - Ps.aeruginosae, MPK90 - 4 mg / l până la 8 mg / l [5, 7, 8, 10]. Conform unor estimări, în Federația Rusă tolko7% din tulpini rezistente la carbapeneme [7], US tensionează 4,2% ustoychivyk meropenem și 12,5% - la imipenem [17]. Rețineți că, rezistente la imipenem nekotoryeshtammy, păstrează meropenem sensibilitatea la [8]. Pentru datele din America de Nord, 43% rezistent la meropenem imipenemushtammov sensibile la [17]. Poate că această obyasnyaetsyatem acea parte produsă de Pseudomonas beta-lactamază razrushayuschihimipenem nu meropepem [6] afectează, și având în vedere că peretele pronitsaemostkletochnoy joacă un rol important în datele referitoare la rezistența microbiană [19], meropenem având greutate moleculară mai mică, luchshepenetriruet membrana celulelor. Rezistent la carbapeneme shtammovE.coli, KI. pneumoniae în RF nu este alocat [6].

În ceea ce privește alte infecții nozocomiale otmechayutneskolko o activitate mai mare împotriva imipenem Staph.aureusi Staph.spp și Streptococci [7, 10]. - Alte date, activitatea lor este identică cu [5]. Există dovezi că MPK90 meropenemadlya streptococi este de 0,009-0,86 mg / l [10] și imepenema- 0,01-0,43 mg / l [8].

Prin activitatea meropenem anaerobi, de exemplu, împotriva Bacteroides klostridiyi de 4-8 ori mai mare decât cea a imipenem [6, 8, 10, 15].

Enterococcus faecium și Xanthomonas maltophilia, metaloenzime produtsiruyuschayahromosomnye, rezistent la ambele preparatam- însă acesta din urmă patogen este o raritate în ICU [6, 8].

Spre deosebire de alte antibiotice beta-lactamice carbapeneme efect indutsiruyutpostantibiotichesky împotriva bacili gram otritsatslnyh, în care meropenem are un efect mult mai prelungit aceleași microorganisme comparativ cu imipenem [8] .Vyrazhenny efect in vitro este descrisă pentru enterobacterii, S.aureus, P.aeniginosae, Acinetobacter, K. pneumoniae, V.fragilis [8].

Prin parametrii farmacocinetici imipenem și meropenem suschestvennone diferă în [6, 15]. timp de înjumătățire este de ore okolo1, indiferent de doza. Rinichii (do98%) - filtrare glomerulară și secreție tubulară droguri videneizmenennogo și metaboliți. Spre deosebire de imipenem, meropenem este stabil la acțiunea dehidropeptidază renale. Când rinichi narusheniifunktsii și la vârstnici (peste 65 de ani) și clearance-ul renal total nablyudaetsyasnizhenie și creșterea timpului de înjumătățire, care în insuficiența renală severă atinge 7 h [8.10]. Există un biodostupnost- mare, astfel într-o concentrație de meropenem peritonealnoyzhidkosti este 60-220% soderzhaniyav plasma de sânge în parenchimul pulmonar - 40% [10] în LCR - 1-52% [10,16].

Trebuie observat o soluție mai bună stabilitate meropenem (8-48 h), care este necesară în cazul în care UTI este adesea utilizat în perfuzie rezhimepostoyannoy.

Având în vedere domeniul de acțiune al medicamentelor, aplicarea lor este posibil infectiile pribolshinstve in UTI. infecții ale tractului respirator inferior, pneumonie, în special - așa-numitele "-Respirator asociat"pneumonie, ocupă mai mult de 60% din toate infectiile in unitatea de terapie intensivă [91]. Mai mult decât atât, este aici, că cel mai proeminent unele "aliasing" antibakterialnoyterapii începând cu "preventiv" destinație ventilator penitsillinovv care începe și se termină de selecție shtammovmikroorganizmov multirezistente [18]. Cele mai frecvente patogeni cu localizare infektsiyahetoy in UTI, conform EPIC studiu, sunt Ps.aeruginosae (20,8%), S.aureus (17, l%) [9].

Pentru alții, pe piața internă, date, la "-Respirator asociat"pneumonia cauzată de asocierea frecventă patogeni Ps.aeruginosaevysevaetsya în 78% din cazuri, S.aureus - 30%, Proteus spp. - 13% .Dacă această sensibilitate a florei dedicate IIIpokoleniya la cefalosporine (inclusiv ceftazidim) a fost de 58,2% la 65,8% nou aminoglikozidam- la peniciline semisintetice - 40% [1]. Karbapenemypokazali eficiență ridicată în tratamentul infecțiilor și lokalizatsii.Klinichesky microbiană acest efect ajunge la 71-81% la 93-100% nozokomialnoyflore și - cu alți agenți patogeni [8, 10]. Efect combinație usilivaetsyav cu aminoglicozide [10].

Pentru infecții intra-abdominale sunt caracterizate de polimicrobiene etiologiya.Naibolee este adesea o combinație de E. coli și Bacteroides și takzheProteus spp. [9, 26]. Terapia standard - cefalosporine IIIpokoleniya în asociere cu metronidazol și aminoglicozide dostatochnoeffektivna, insuficiență multiorganică dar stepenivyrazhennosti diferite, și chiar de stat mai critică, intră în forța lor ogranicheniyav cunoscute efectele secundare ale acestor medicamente. monoterapia Karbapensmypozvolyayut cu eficiență ridicată anaerobi [2] .Aici necesară pentru a înțelege o activitate mai mare votnoshenii meropenem și imipenem unele nefrotoxicitate. Imeyutsyasoobscheniya eficiența ridicată a Carbapenemii în prevenirea și tratamentul complicațiilor necrozei pancreatice-pyo necrotice și takzheabstsessov hepatic prin perfuzie prelungită arterială regională [22, 24]. Eficiența cu abdominalnomsepsise meropenem [21]. În general, o serie de studii publice randomizirovapnyh mnogotsentrovyhsravnitelnyh arată effektivnostkarbapenemov aproximativ egală în infecțiile intraabdominale severe rezhimedozirovaniya la 1 g la fiecare 8 ore (până când efectul clinic primeneniimeropenema 96% și 94% cu bakteriologicheskiyeffekt imipenem a fost, respectiv, 84 și 81%). Acolo effektivnostmeropenema mare comparativ cu terapia și circuitele cost standard znachitelnoesnizhenie și durata tratamentului [13, 18, 25].

infecții ale SNC sunt o problemă deosebită. Aici, kromeantibakterialnogo spectrul trebuie să ia în considerare penetrarea barierei preparatacherez gematoentsefalichssky (BBB), cât și posibil pobochnyeeffekty. Până la 80% din meningita bacteriana la adulti cauza S.pneumoniae, H. influenzae și N.meningitidis [9, 11, 23]. Un grup separat este o meningita spital, complicații ale intervențiilor neurochirurgicale, de multe ori cauzate de Ps.aeruginosa [12]. În plus, există septicheskiemeningity, agentul care poate fi orice terapie mikroorganizm.Standartnaya - un peniciline, aminoglicozide generație semisintetic tsefalosporinyIII. Cu toate acestea, conform studiilor, in SUA mai mult de 25% S.pneumoniae tulpini rezistente la peniciline cefalosporine, și în Europa, aceleași date ca figura prevyshaet35% [9, 11, 23]. Stabilitatea Ps.aeruginosae stipulate mai sus. Preparate Poetomuv condiții ATI carbapeneme poate fi meningita bacteriană vyborapri [9, 11, 16]. marcat însă vysokayaepileptogennost imipenem [8, 10, 11], care a confirmat experimental [15]. Meropenemul nu detectează calitatea datelor. Când doza prescrisă de 20-40 mg / kg în lichidul cefalorahidian este creat kontsentratsiyado 6,5 mg / l [16], care este mai mult decât suficient chiar și pentru concentrația Ps.aeruginosae.Odnako în LCR este puternic dependentă de pronitsaemostiGEB, iar acesta din urmă, în ei activați agentul patogen, tratamentul (de exemplu, glucocorticoizi, considerată obligatorie în meningita cauzate de Haemophilus influenzae) și t. d. [16].

În plus, utilizarea unor doze mari de costuri meropenem znachitelnopovyshaet terapiei. Avem terapie regională narabotkipo proprie antimicrobiană meningita prin infuzie kruglosutochnoyintrakarotidnoy. Mici dovezi încă pozvolyayutpredpolozhit că terapia poate fi echivalate cu doze mai mici de eficacitatea medicamentului. De exemplu, pentru terapia pnevmokokkovogomeningita rezistente la peniciline și cefalosporine, doze okazalisdostatochnymi de 500-1000 mg / zi. Când Pseudomonas aceeași meningiteposle meropenem terapie ineficiente la o doză de 6 trasee g / zi sistemnokombinatsiya de administrare (2 g / zi intrakarotidno u4 g / zi sistemică) a condus la eliminarea agentului cauzal [3].

Uroinfektsii, care provoaca UTI poate fi în încălcări violare passazhamochi inervare tractului urinar (SNC traumatisme, intervenții chirurgicale), in timpul ascendent vezicii urinare dlitelnoykateterizatsii nnfitsirovanie sunt terapie intensiva oslozhneniemv grave. Patogenii sunt mai razlichnyemikroorganizmy [9, 14]. În nefropatie sau legate de: pochechnoynedostatochnosti scade drastic eficiența uroseptikovvvidu tradiționale reduce clearance-ul renal. În aplicarea Carbapenemii, în schimb, cantitatea de medicament crește producția în formă nemodificată, activă [10]. Într-un studiu comparativ multicentric [14] a arătat că cea mai mare effektivnostmeropenema uroinfektsiyah clinice si imipenem a fost - 99%, bacteriologic - 90I respectiv, 81%. Efecte secundare în grupul de meropenem sostavili8%, în timp ce în grupul imipenem - 12%.

Pacientii din UTI introduce cerințe specifice pentru medicamente pobochnymeffektam. Tulburări ale sistemului care iliinoy severitate pot fi ireversibile la efectele neincorporate neizbezhnomili ale medicamentului. Cunoscut exemplu vyrazhennayanefrotoksichnost amnioglikozidov conducând la restricție primeneniyaetih medicamente foarte eficiente concomitent cu nefropatii.Eto Același lucru este valabil pentru dezvoltarea sindromului hemoragic și gemolizapri cefalosporine de generația a III-atribuire, în special atunci când anticoagulante sovmestnomprimenenii. conta sulfonamida și efectele vyrazhennostipobochnyh pot, în general, considerate potential opasnymidlya pacienti UTI [10].

Video: 7-a Conferință "Probleme complexe și nerezolvate de anestezie si terapie intensiva in oncologie"

Carbapeneme nu prezintă nici efecte secundare periculoase pentru unele isklyucheniemogovorennoy de mai sus imipenem neurotoxicitate ogranichivayuscheyego utiliza cu leziuni ale SNC. Există, de asemenea, rapoarte de imipenem sluchayahnefrotoksichnosti [10, 15]. La astfel de efecte meropenemane raportate [21]. Mai mult, există dovezi că meropenem în dozedo 1,5-2 g / zi nu a afectat flora intestinală normală [10,21], ceea ce este important.

Noi trebuie să ia în considerare costul de droguri. Atunci când doza sravneniiidentichnyh Meronem este mai tienama (26,8 USD protiv18,7 USD). Cu toate acestea, în cărți de referință (VIDAL 1998), precum și utilizarea medicamentelor în instruktsiyahpo indică faptul că, în infecțiile severe Tienamprimenyaetsya o doză maximă de 4 g / zi, și Meronem, respectiv, la o doză de 3 g / zi. Dozele minime sunt 2 și 1,5 g / zi sootvetstvenno.Takaya aceeași recomandare este conținută într-un număr de studii [7, 9, 13]. Evaluarea Prifarmakoekonomicheskoy cursuri de 10 zile Preparate antibiotikoterapiidannymi (Tabelele 1 și 2) că rata de schimb stoimostterapii Meronemom semnificativ mai ieftin decât similare Tienamom.Pri aceasta terapie pentru o administrare poate fi orice doză, ca meropenem este stabil în soluție până la 48 de ore, spre deosebire de imipenem, prepararea unei soluții care ex tempore.

Tabelul 1
Costul tratamentului (USD) folosind dozirovokkarbapenemov maxim.

În concluzie, trebuie remarcat faptul că Carbapenemii - este moschnoesredstvo pentru a lupta împotriva infecțiilor în ICU. Pregătirile sunt în mare parte similare, dar pe un număr de meropenem de mai sus proprietăți pot fi preimuschestvopered imipenem în intensivists practica medic de zi cu zi.

REFERINȚE

1. AV Borovik, VA Rudnov. Pneumonie nozocomială când provedeniiprodlennoy ventilator .// Vestn. Intens. Terapie 1995. - №2-3. - s.29-34.
2 BR Gelfand, VA Gologorsky, SZ Burnevich etc Abdominalnyysepsis :. Vizualizare modernă a problemei atemporal strategiyai strategie de tratament .// Vestn. Intens. terapie. Meren. - 1997.
3. OD Neznamov, AV Kulikov, VV Panov. Experiența intrakarotidnogoprimeneniya meropenem în tratamentul meningitei purulente secundare .// Sănătate astăzi. Voronezh, 1997. - №7. - cu. 28.
4. NA Semin, LS Strachunsky, RS Kozlov și colab. Sostoyanieantibiotikorezistentnosti patogeni Gram-negativi nozokomialnyhinfektsy ATI. Informații pismo.- Smolensk 1997.
5. SV Sidorenko, SP Rezvan și altele. Meropenemai evaluare comparativă a altor antibiotice impotriva agentilor patogeni nozokomialnyhinfektsy .// Antibiotice si chimioterapie, 1998. - t. 43.- №1. - cu. 4-14.
6. SV Sidorenko. Caracteristicile antibioticelor carbapenem: Lucrările conferinței "Carbapeneme în pediatrie". Moscova, 1997.- p. 3-7.
7. LS Strachunsky, RS Kozlov și altele. Probleme de selecție Karbapenemovyhantibiotikov la sfârșitul anului 90 .// Clinical Pharmacology si Therapeutics 1997. - 6 (4). - a. 59-62.
8. SM Lansete, YB Belousov. Meropenem Antibiotice .// si chimioterapie 1996. - T 41. -. №6.
9. SV Yakovlev. chimioterapie clinică infektsiy.Moskva bacteriană: Nyudiamed AO 1997.
10. SV Iakovlev, VP Yakovlev. Meropenem - un nou antibiotic beta laktamnyykarbapenemovy pentru tratamentul infecțiilor nosocomiale severe .// Vestn. Intens. terapie. Meronem 1997.
11. Bradiey J.S., Scheld W.M. Provocarea penicilinei ResistantStreptococcus pneumonlae Meningitis- curent antibiotice Therapyin 1990 // Clinic de Boli Infectioase, 1997. - V.24. - Suppl.2.- p. 213-222.
12. Chmelic V., tratamentul Gutvirth J. Meropemem post-traumaticmeningitis din cauza Ps.aeruginosae.// Journal of AntimicrobialChemotherapy, 1993.- v. 32. - №6. - p. 922-923.
13. Colardyn F., Faulkner K.L. meropenem intravenoasa, fata de imipenem-cilastatinin tratamentul infecțiilor bacteriene grave în hospitalizedpatients.// Journal of antimicrobiana chimioterapie, 1995.-v. 38. - №3. - p. 523-527.
14. Cox C. E., Holtoway W. J., Geckler R.W. O multicentru ComparativeStudy de Meropenem și imipenem / cilastatin în tratamentul infecțiilor tractului ComplicatedUrinary in Clin pacienti spitalizati //. Infect.Diseases, 1995. - v. 21.- №1.- P.86-92.
15. Craig W.A. Farmacologia Meropenen, un nou CarbapenemAntibiolic.// Clin. Int. Dis, 1997. -. V. 24. - Suppl. 2. - p.266-275.
16. Dagan R., Velghe L, Rodda J.L. și colab. Penetrarea meropeneminto lichidul cefalorahidian al pacientilor cu inflamată meninges.//The Journal of antimicrobiana chimioterapie, 1994.- V.34. - №1.- p.175-179.
17. Iaconis J.P., Pitkin D.H., Waheed Sheikh et al. Comparisonof antibacteriene Activități ale Meropenem și alte șase AntibioticsAgainst Ps.aeruginosae izolate din America de Nord Studii andClinical Trials.// Clin. Int. Dis, 1997. -. V.24. - Supl 2. -p. 191-197.
18. Infectarea Ghid de referință, v.2. Blackwell Știință: 1997.-p.129-136.
19. Huizinga W.K.J., Warren B.L. și colab. Antiblolic meropenem monotherapywith în managementul chirurgical al intra-abdominale infections.//The Journal of antimicrobiana chimioterapie, 1995. - v. 36. - Suppl.A. - p. 179-189.
20. rezistență la Nakai T. Multiantibiotic cauzată de drugextrusion activ In Pseudomonas aeruginosae si alte bacterii Gram-negative. * Nakae® is.ice.u-tokal.ac.jp.
21. Norrby S.R., Newell P.A. Faulkner K.L. și colab. Siguranța profileof meropenem: Experiența clinică internațională bazată pe first3125 pacienții tratați cu meropenem.// Journal of AntimicrobialChemotherapy. - v. 36. - Suppl. A. - p. 207-223.
22. Takeda K., Matsuno S., Sunamura M. și colab. perfuzie continuă RegionalArterial de inhibitor de protează și antibiotice în AcuteNecrosing Pancreatitis.// American Journal Chirurgie. 1996. - v.171. - №.4. - p. 394-396.
23. Tunkel A. R., Scheld W.M. Probleme în Managementul BacterialMeningitis, este american Medic de familie, 1997. - v. 56. - №5.
24. Sakata K., Hirai K., Itano S. și colab. Evaluarea Treatmentfor Ficat abcesului: Semnificația intraarteriale antibiotice InfectionTherapy.// Clin. Ther, 1994. - v. 16. - №3. - p. 446-457.
25. Wilson S.E. Meropenem, în tratamentul intra-AbdominalInfection: Revizuirea Clinic Trials.// Advances in terapie, 1997. - v. 14. - №3.- P.110-115.
26. Wittmann D.H. Infecții intra-abdominale. Tratamentul Pathophysiologyand. - New York, 1991.