Hematologie non-Hodgkin

Doctrina bolilor limfoproliferative este, probabil, cea mai extinsă domeniul hematologiei. Apel la etoyteme în mod tradițional, plină de dificultăți din cauza otsutstviemklassifikatsii pe baza unei singure prin tag-ul. Poskolkukletki care fac sistemul imunitar sunt larg rasprostranennymii au pot apărea în aproape orice organ și imetrazlichnye caracteristici histologice, manifestări clinice și prognosticul limfoproliferativnyezabolevaniya semnificativ eterogenitate funcțională.

La locul de apariție a limfoproliferativnyezabolevaniya primare pot fi împărțite în două grupuri mari. Limfoproliferativnyezabolevaniya, care apar în oboznachayutsyaterminom de măduvă osoasă în primul rând "leucoză" (De exemplu leucemia limfocitară cronică). Dacă opuholpervichno apare în țesutul limfoid localizat în afara kostnogomozga (ganglionii limfatici), o astfel de boală oboznachaetsyaterminom "limfom". Odată cu dezvoltarea de limfom țesut limfoid de liboorgana (ficat, colon, creier) termenul "limfom"Corpul indicația acumulați a țesutului limfatic care are loc dannayaopuhol (de ex "limfom cerebral").

Pacienții cu limfom in timp proiskhoditkolonizatsiya de multe ori celulele tumorale de măduvă osoasă de la pervichnogoochaga. Pentru a identifica astfel de cazuri folosesc termenul "limfomas leukemization".

Pentru specificații limfoproliferativnogoprotsessa exacte (alocare independente entități nosologice) ispolzuetsyaneskolko caracteristicile compoziției celulare (substrat morfologic), tumori.

Mai jos este una dintre ultimele boli klassifikatsiylimfoproliferativnyh. Clasificarea se bazează pe semne morfologice, immunophenotypic și molekulyarnogeneticheskih opisyvaemyhdlya fiecare boli alocate.

Clasificarea prezentată nu este sarcina de delimitare okonchatelnymresheniem limfoproliferative zabolevaniypoetomu este posibil să vină peste termenul "preliminar". El ispolzuetsyaoboznacheniya acele entități care trebuie să le aloce diagnostic ikriterii care încă mai au nevoie de clarificări suplimentare.

I. Tumorile predshestvenikov precoce limfocite B:

-- leucemie / limfom B precursoare lymphoblasts.

II. tumori ale celulelor B periferice.

1. B-celule de leucemie limfocitară cronică / prolimfotsitarnyyleykoz / limfoame cu limfocite mici.

2. limfom limfoplasmocitic / immunotsitoma.

3. limfom cu celule de manta.

4. Limfom de centrul folikulyarnogo, folicular

Preliminare categorii citologice:

Eu-- melkokletochnaya- II-- mixte mici și krupnyekletki;

III-- largă;

subtipurile preliminare: difuze, preimuschestvennomelkokletochnaya.

5. limfom cu celule B, zona marginală.

Extraganglionar (MALT - tip +/- celule B monocitoide).

subtipul preliminar: joncțiune (+/- celule monotsitoidnyeV).

6. Tipul de avans: limfom splenic, zona marginală proiskhodyaschayaiz

7. Voloskovokletochny leucemie.

8. plasmacitomul mielom celular / plasma.

9. Difuz limfom cu celule mari de celule B.

subtip: preferabil mediastinal (timusovaya)

limfom cu celule B;

10. limfom Burkitt.

11. Tipul de examinare: B-celule de limfom vysokoystepeni malign Burkitt-like.

tumori cu celule T și tumori ale celulelor natural killer.

Celulele progenitoare timpurii T I. tumorale:

-- leucemie / limfom, limfoblaști T precursoare

II. tumori ale celulelor T periferice si tumora iznaturalnyh killer (NK-cell).

1. T-celule de leucemie limfocitară cronică / prolimfotsitarnyyleykoz.

2. Leucemie de limfocite granulare mari.

-- tip de celule T;

-- tip NK-celulă;

3. Micoza fungoidă / sindrom Sezary.

4. limfom periferic cu celule T, non-specifice

Categorii citologice preliminare ale kletoksrednego dimensiune-mixt de la mediu la celule mari;

limfoepitelioidnyh krupnokletochnaya- celulelor;

subtipul preliminare: gamma gepatosplenicheskaya, delta

subtipul preliminar: subkutanialnaya pannikulyarnaya

limfom cu celule T.

5. angioimmunoblastic limfom cu celule T.

6. Angiotsentrichnaya limfom.

7. Intestinal limfom cu celule T (+/- enteropatia svyazannayas).

8. celule T adulte leucemie / limfom.

9. limfom anaplastic cu celule mari, CD30 +, T și tipuri de celule nule.

10. Tipul preliminar: krupnokletochnayalimfoma anaplazic, Hodgkin-like.

Boala Hodgkin (boala Hodgkin).

I. predominanță limfoid.

II. scleroza nodulară.

III. Opțiunea Smeshannokletochny.

VI. sărăcirea limfoidă.

V. previzualizare de tip: boala limfoid bogat klassicheskiyvariant Hodgkin.

Video: Tratamentul limfoamelor cu celule B agresive. Alekseev SM

Tabelul de mai jos ilustrează clasificarea comun acceptată slozhnostsozdaniya limfoproliferative zabolevaniy.Dlya simplifica înțelegerea materialului trebuie remarcat faptul că principalele boli gruppamilimfoproliferativnyh sunt:

-- tulburări limfoproliferative ale celulelor B,

-- boli limfoproliferative ale celulelor T,

-- limfom (boala Hodgkin).

In patogeneza bolilor limfoproliferative osoboemesto acordată rolului de oncogene in dezvoltarea bolii. Astfel, tumorile dlyamnogih B-celule caracterizate prin supraexpresie kletochnogoprotoonkogena c-myc. Proto-oncogena c-myc este o valoare pentru limfocite critice de tranziție și, eventual, alte celule ale sostoyaniyapokoya (ciclul celular G0 perioadă) în kletochnogotsikla fază ulterioară. Expresia crescută a c-myc este una dintre primele evenimente asociate cu activarea limfocitelor. Expresia Încetarea randamentului c-mycsopryazheno a buclei și revenirea la faza G0.

Astfel, exprimarea necontrolată a c-mycbudet inhibă producția de celule din ciclul și forța ei postoyannorazmnozhatsya. Doar o astfel de situație se observă în bolile neoplasticheskihB-limfoproliferative, atunci când celulele maligne prin translocare reciprocă a secțiunilor de cromozomi, soderzhaschihlokus c-myc, exprimă niveluri ridicate de proteine ​​c-myc. Aceasta belokpredstavlyaet o comandă pentru a efectua diviziunea celulara. De exemplu, în cele mai multe cazuri, limfom Berkittagen deja menționat, situat pe brațul lung al cromozomului 8 in focus 24 (8q24), ca urmare a unei translocare reciproce devine lanț genomtyazheloy apropiat "mu"Situat pe cromozomul 14 locus q32.Eti doua gene sunt conectate în așa fel încât transcrierea lor idetv inversa directia, iar gena c-myc este transcris din promotorii normalnyhsobstvennyh și nu cu lanț promotori de gene mu. Se crede că o asemenea consecință a translocare este o suprimare a activității genei perturbație normalnyhmehanizmov c-myc rezultat chegokletka constant primește un semnal pentru a împărți.

anomalii cromozomiale de multe ori apar în limfoproliferativnyhzabolevaniyah. Pentru majoritatea limfoamelor și leucemiilor caracterizate polomkihromosom la care posibile gene translocare raspolozhennyhvblizi imunoglobuline care codifică locusuri în celulele B sau T-antigensvyazyvayuschieretseptory în celule, dar nu întotdeauna în spargerea vovlechenygeny c-myc.

Pierderea controlului asupra proliferării, expresia indusă de narusheniemregulyatsii c-myc sau alte materiale posledstviyamitranslokatsy cromozomiale similare, deschide calea spre neoplazie, dar nu suficientă în sine pentru datele transformatsii.Imeyuschiesya maligne sugerează că pentru proliferarea celulară stanovleniyaavtonomnoy final (tumora) trebuie să aibă cel puțin un eschekak evenimente adverse accidentale.

Mai mult, limfomul antitelanapravlennye poate fi generat împotriva progenitoare eritrocitare în kostnommozge, ceea ce duce la distrugerea aproape completă a acestor celule srazvitiem așa-numita aplazia partiala de celule roșii.

Implicarea măduvei osoase cu limfom (leukemization) presupune dezvoltarea măduvei osoase de dezvoltare krovetvoreniyas insuficienta citopeniilor din sângele periferic.

Cresterea nodulilor tumorali poate interfera cu funcția blizlezhaschihorganov și cauza disfunctii lor. Acumularea de massyprivodit tumorii la epuizarea totală a corpului - cașexie.

Cel mai adesea nodul limfatic poyavlyaetsyaopuhol boala cu debut, sau orice altă locație. Chastosama tumora nu produce nici senzații subiective în bolnogoi pot fi găsite la inspecție casual. simptomatikaskladyvaetsya totală de la convențional la neoplasias de slăbiciune, oboseală, scădere în greutate. Specificitatea acestor simptome este scăzută.

Este suficient patognomonice pentru limfoproliferativnoyopuholi dezvoltare este o triadă de caracteristici constând din reclamații prolivnyepoty, mai ales pe timp de noapte, mâncărime și mușcături plohuyuperenosimost nemotivați de sânge supt insecte. În unele cazuri, poyavlenieodnogo sau mai multe simptome ale triadei spus la neskolkolet poate depăși dezvoltarea tumorii în sine.

Deseori, la pacienții cu limfom marcate tulburări sereznyeimmunologicheskie precum gemoliticheskayaanemiya imună, trombocitopenie imună, sindromul lupus-like.

pacientii nedostatochnot imunologici limfomamiotkryvaet poarta de acces pentru conectarea agenților bacteriene și virale infektsiy.Bakterialnye adesea determina dezvoltarea infecție acută pnevmoniiili tractului urinar. Printre infecțiile virale pe pervommeste sunt infecțiile cauzate de virusuri herpes.

Imagine a sângelui periferic, de obicei, a minimalnyeotkloneniya de la normal. In absenta unui razrusheniyakletok imun, numărul roșii nu sunt, de obicei modificate. Acesta polozheniespravedlivo și a numărului de trombocite. În unele cazuri, poate imetmesto leucocitoză moderată prin creșterea zrelyhlimfotsitov suma. De multe ori la pacienții cu limfom observat eozinofilie.

In studiul preparatelor maduvei osoase obychnoopredelyaetsya compoziția celulară normală, uneori, poate avea mestoumerennoe (aproximativ 20%), creșterea numărului de mature limfotsitov.Pri distribuirea tumorii la măduva osoasă (leukemization) aspirateopredelyayutsya in celule morfologic similare cu celule pervichnogoochaga limfom.

Colonizarea tumorii de măduvă osoasă kletkamibudet duce în mod inevitabil la o rampă de lansare pentru reducerea normalnogogemopoeza. Consecința eșecului dezvoltării krovetvoreniyayavlyaetsya măduvei osoase citopeniilor din sângele periferic.

Crește nodul limfatic fără dimensiune prichindo vizibil mai mare de 1 cm, iar existența unei astfel uvelichennogouzla mai mult de 1 lună este baza pentru efectuarea biopsiilimfouzla.

Deoarece prevalenta limfaticheskihuzlov infectate determina stadiul bolii. Prin creșterea nodurile gruppylimfaticheskih audio de instalare a bolii stadiul I, uvelicheniedvuh sau mai multe grupe de ganglioni limfatici, pe de o parte a diafragmei - IIstadiya. O creștere a două sau mai multe grupuri de noduri pentru diferite storonyot diafragma - stadiul III. Înfrângerea organelor interne - IVstadiya. Mai mulți autori pas limfom Alocă V - atunci cand celulele tumorale porazheniikostnogo cerebrale. Sinonim adesea ispolzuemyydlya desemnează acest stadiu al bolii - "limfom cu leukemization".

De aproximativ 15 de ani pentru diagnosticul limfoproliferativnyhopuholey utilizat metoda molekulyarnogenetichesky issledovaniyaperestroyki (rearanjare) gene.

Restructurarea genei imunoglobulinei este parte integrantă a unui stadiu unic în dezvoltarea limfocitelor B și nu se observă lanuri orice alte celule. Identificarea genei rearanjamente folosind immunoglobulinovs molekulyarnogeneticheskih metode de cercetare pozvolyaetdostoverno stabili afilierea celulelor tumorale la celulele B.

Detectarea secvențelor specifice în imunoglobulina permite rearanzhirovkegenov variante diferite neoplasme delimiteze celule.

Rearanjarea genelor care codifică receptori ai T limfotsitovyavlyaetsya proprietăți unice care distinge celulele T din celulele vsehostalnyh. Această proprietate este, de asemenea, utilizat pentru tumora diagnostikilimfoproliferativnyh origine celule T.

Astfel, limfoamele moderne de diagnostic predstavlyaetkompleksny proces care combina mai multe tehnici de issledovaniya.Tolko această abordare poate oferi o bază corectă pentru selectarea verificării diagnozayavlyayuschego dlyabolnogo maximă eficace de tratament.

Din păcate, anumite dificultăți sunt existente în țara noastră nu permit hematologic interne naukepostupatelno merge mai departe. Dacă nivelul de cunoștințe (poluchaemyhiz reviste străine) și înțelegere a problemei (gematologicheskayashkola interne bazate pe IA Kassirskii nu a știut de seberavnyh mult timp) oameni de stiinta si medicii noastre nu sunt inferioare zapadnymkollegam lor, și de multe ori le depășesc, în voploscheniisovremennyh practice cunoștințe suntem iremediabil blocat la nivelul hgodov la mijlocul-80.

Până în prezent, cele mai multe gematologicheskihtsentrov poate efectua doar o versiune simplificată a nehodzhkinskihlimfom diagnostice le împărțirea în funcție de gradul de malignitate:

1. Limfoame format din celule imature (lymphoblasts) - grad ridicat de limfom.

2. Limfoame constau din celule intermediare de maturitate (prolymphocytes) - limfom, grad intermediar.

3. Limfoame format din celule mature (limfocite) - grad scăzut de limfom.

Tratamentul.

In absenta leukemization bolii imeetsyahoroshaya posibilitate de chimioterapie intensiva posleduyuscheytransplantatsiey cu măduvă osoasă autologă recoltate ubolnogo terapie intensivă anterior. Mai mult autotransplant, în condiții adecvate, pentru a trata limfoame transplant de măduvă osoasă primenyaetsyaallogennaya.

Tratamentul curent al limfoamelor, pe baza diagnosticului tochnommorfologicheskom, permițând să se extindă și să mențină zhiznbolnym necesită o muncă coordonată a multor specialiști, privlecheniyanaukoemkih și tehnologii solicitante și, desigur, depinde politica otekonomicheskoy de sanatate de stat.