Primul ajutor pentru leziuni ale toracelui: resuscitarea inițială

Deteriorarea la sân direct responsabil pentru 25% din 5-60. Fatalități înregistrate anual, ca urmare a unor accidente rutiere, și au un impact semnificativ asupra rezultatului încă în 25-50% din accidente. Ea marchează nu numai creșterea numărului de leziuni toracice, dar, de asemenea, ambulanțe de livrare mai rapide de pacienți în stare critică, care anterior s-ar fi murit înainte de a ajunge la spital. Majoritatea pacientilor cu traumatisme piept pot fi salvate pe asigurarea unei ventilatii adecvate rapide cu intubație endotraheală și (sau) drenarea cavității pleurale, precum și lichide de perfuzie în timp util. Doar 5-15% dintre pacienții internați la ED cu traumatism toracic, necesită o toracotomie.

probleme de ventilație

conținut

Probleme de ventilație
Frecvență
Etiologie
Diagnostic
Airway
Nominalizarea mandibulă
Intubarea traheala
Intervenția chirurgicală pentru obstrucția căilor aeriene
Video: copiii joaca medic cu un imbecil primul ajutor salva vieti
Eliminarea gemopnevmotoraksa
Blocada nervilor intercostal
Menținerea ventilație
șoc
Etiologie
Tratament

Prima resuscitare a asigura o ventilație adecvată. ventilație minute cu trauma toracică trebuie să fie de cel puțin 1,5-2 ori mai mult decât în mod normal (de ex., E. 9-12 l / min). Dacă este mai mică decât această valoare, trebuie să fie o examinare rapidă și sistematică a pacientului pentru a elucida cauza posibilă și începerea imediată a tratamentului (Tabel. 1).

Tabelul 1. Cauzele ventilație inadecvată

CNS Disfunktskya

- din cauza unei accidentări

comoție

- hipertensiune intracraniană

- suplimentarea Due

obstrucția căilor aeriene

- înghiți

Vomei, corpuri străine
limba de retragere

- laringe

corpuri străine
vătămare directă

- trahee

corpuri străine
vătămare directă

Deteriorarea peretelui toracic

- Durere din cauza fracturilor

- trauma toracică (fractură fenestrat)

- Evenimente viitoare (sângerare) rana

- congestie pleurală

- hemopleura

- pneumotorax

simplu
stresantă

- deteriorarea diafragmei

- disfuncție parenchimului

- contuzie

- aspirație

sângerare intrabronsica
Boala mai sus

frecvență

Pacienții cu traumatisme în piept și insuficiență respiratorie dezvoltat, există o rată foarte ridicată a mortalității. Conform lui R. F. Wilson și colab., 11% dintre pacienți cu un traumatism livrat ED toracica necesare imediat (la internare) intubația endotraheală. În 58% dintre ei s-a constatat moartea. Mortalitatea pacienților cu insuficiență respiratorie, șoc, și a ajuns la 73%. insuficiență respiratorie acută la pacienții cu pacienți cu traumatisme contondent a fost observată mai frecvent (17%) decât la pacienții cu plăgi penetrante (8%).

etiologie

La pacienții cu traumatisme contondent deficienței respiratorii piept este cel mai adesea asociat cu șoc, comă, fracturi multiple coaste și gemopnevmotoraksom. La pacienții cu penetrante leziune de insuficienta respiratorie este de obicei din cauza șocului severe sau gemopnevmotoraksom.

diagnostic

În lipsa efortului respirator pacientul ar trebui sa fie suspectat un sistem nervos central, din cauza traumatismelor craniene, sau consumul de droguri. Dacă pacientul încearcă să respire, dar respirația este ineficient sau dificil, trebuie să se presupune obstrucția căilor aeriene superioare. stridor inspirator este o caracteristică deosebit de importantă a obstrucția VDP. Aceasta se produce numai atunci când ocluzia VDP nu mai puțin de 70% și necesită diagnostic și tratament de urgență în sala de operație.

La pacienții cu comă sau mandibulare fracturi de multe ori chiuvete limba, închiderea laringelui. O altă cauză a VAR obstrucției este un hit în faringe, laringe sau trahee superioară dantură sau vomei. Uneori trauma bruscă directă duce la o fractură de laringe, sau separarea părții superioare a traheei (cervical). Simptomele de deteriorare a laringelui poate fi foarte rare, cu toate acestea, orice stres sau voce schimbare locală ar trebui să cauzeze unele suspiciuni. Endoscopie trebuie efectuată cu precauție în sala de operație.

Dacă pacientul încearcă să respire și TTP sunt prezentate intacte, dar zgomotul motorului este slăbit, se presupune prezența unor complicații toracice, cum ar fi mobilitatea traumatică a peretelui toracic, gemopnevmotoraks, deteriorarea diafragmei sau parenchimul pulmonar.

Airway

Nominalizarea mandibulă

Dacă există o obstrucție a tractului respirator superior, atunci poziția stabilă a gâtului maxilarului inferior trebuie deplasat înainte. Atunci când trauma greu de cap la cap sau la gât a avut loc aspirație cateter conținut faringe urmat degetul sau examen endoscopic. Apoi puteți introduce căile aeriene orale dacă pacientul poate tolera (fără Hawking sau vărsături).

intubarea traheala

mărturie. intubație endotraheală este de preferat pentru a masca administrarea ventilației sau nazală de oxigen pentru următoarele motive:

vă permite să controlați de ventilație;
Aceasta ajută la prevenirea aspirației conținutului gastric;
Acesta prevede eliminarea secrețiilor traheale.

echipament. În cazul în care presupusa deteriorare a tubului orotraheala sa dovedit de col uterin introducerea coloanei vertebrale se realizează foarte ostorozhno- în timp ce cineva din personalul trebuie să înregistreze capul pacientului în linia mediană. Pentru vizualizarea glotei poate fi utilizat un laringoscop cu fibră optică.

Dacă respirația spontană a pacientului, apoi pe ipoteze rezonabile cu privire la afectarea coloanei cervicale poate fi realizată intubare nazotraheal. Cu toate acestea, de obicei, tub nazotraheal este de cel puțin 5 cm mai lung orotraheala sa dovedit, deci este mai dificil să aspire prin secretă pulmonară. În plus, aceasta poate provoca sangerari nazale severe. Deoarece mucoasa nazală este foarte sensibilă la pacienții treaz trebuie să anestezieze pasajele nazale aerosilzata lidocaină. Dacă timpul permite, tamponada nasului cu tifon îmbibat cu soluție de cocaină 4%, va oferi anestezie chiar mai bine și să conducă la o reducere a vaselor sanguine ale pasajelor nazale. Acestea pot fi de asemenea utilizate fenilefrinovye picături nazale.

complicații. Deși pacienții cu sindrom de detresă respiratorie severă care prezintă intubație precoce și de ventilație cu presiune pozitivă răniți grav, insuficiență cardiacă la acești pacienți este cel mai frecvent observate imediat după intubare sau în timpul acesteia.

Cauze posibile ale stop cardiac în acest moment este listat mai jos.

oxigenarea inadecvată și ventilație înainte de intubare.
intubarea esofagian.
dreapta intubație (sau stânga) bronhiilor principale.
ventilație excesivă, contribuind la o scădere suplimentară a intoarcerii venoase.
Dezvoltarea pneumotorax tensiune.
embolism de aer sistemic.
Reacții vasovagale (rare).
Dezvoltarea alcalozei severe.

intubație endotraheală trebuie precedată de (dacă este posibil), ventilație cu oxigen 100% folosind o pungă și mască. Acest lucru ajută la reducerea hipoxie severa, care este adesea prezentă la acești pacienți și este exacerbat în timpul intubare.

Când endotraheală de urgență intubare este ușor de ținut tubul în esofag, fără să-și dea seama. Asigurați-vă că locația corectă a tubului endotraheal Acesta permite următoarele:

tub de trecere de vizualizare între corzile vocale;
menținerea controlului de conformitate cu balon (când manșeta este umflat, presiunea din cartuș în contact cu tubul in esofag scade);
monitorizarea condensului respira în tubul (acest lucru nu garantează 100%, dar este o caracteristică filială);
monitorizarea mișcării respiratorii a peretelui toracic pentru admisia aerului din sacul Ambu;
Auscultatia toracelui (partea laterală) și epigastru;
contabilitate de ventilație de conformitate sac (este mai mult în cazul găsirii tubului în esofag).

În cazul în care există îndoieli serioase cu privire la locația corectă în tubul endotraheal este o re-intubare.

Dar, chiar și cu amplasarea corectă a tubului nu poate fi exclusă în avans ei mai adânc în bronhia principala dreapta, mai ales la pacienții tineri, și prea mobil. Dronen și colab. Am constatat ca 28% dintre pacienții cu resuscitare cardiopulmonare, tub endotraheal a fost în principal bronhiilor drept a fost efectuat. În cazul în care atenuarea zgomotului respirator se definește pe o parte a pieptului (în special din stânga), înainte de a explica această gemopnevmotoraksa prezență, verificați poziția tubului endotraheal.

În cazul în care revenirea venoasă a pacientului este insuficientă datorită hipovolemiei, ventilarea excesivă de presiune poate reduce și mai mult, care este plină de stop cardiac. Pentru ventilație la pacienții cu hipovolemie este, probabil, mai bine să se utilizeze volume mai mici de maree 8,10 ml / kg, la o frecvență de respirație 10-14 pe minut pentru atâta timp cât întoarcerea venoasă nu va crește. În cazul în care prejudiciul este ușoară, sau există un emfizem bulos, ventilarea activă folosind un sac poate provoca dezvoltarea rapidă a pneumotorax tensiune cu o scădere suplimentară a întoarcerii venoase.

În orice pacient cu leziuni pulmonare, în special cu hemoptizie, susceptibile de a dezvolta sistemul de embolie de aer. În plus, există un risc de sânge care curge în alveolele, care provoaca hipoxemie severa.

reacția vasovagal la pacienții răniți sunt rare, dar ele pot să apară în timpul introducerii tubului endotraheal, un tub nasogastric sau tuburi de drenaj. Despre reflex vasovagal ar trebui să ia în considerare atunci când rata pulsului inadecvat scăzută, ceea ce a slăbit și mai mult în timpul procedurilor invazive.

Pacienții cu intubarea de urgență se realizează de obicei hiperventilație agresiv menținerea PCO, în intervalul de 20-30 mm Hg Dacă nivelul de bicarbonat de plasmă este corectă (24 mEq / litru), pH-ul este 7,53-7,70. Atunci când nivelul de bicarbonat plasmatic de 30 mEq / l sau mai mare (adică, unii pacienți cu boală pulmonară obstructivă cronică), pH-ul ajunge la 7,62-7,80. PH-ul a crescut de sânge 7.20-7.60 poate determina o scădere a nivelului ionilor de calciu în intervalul 0,40-0,64 mEq / l, care, la rândul său, va determina apariția aritmiilor.

Intervenția chirurgicală pentru obstrucția căilor aeriene

Dacă există leziuni ale laringelui sau imposibilitatea pot necesita intubare sau krikotireotomiya traheostomie. Krikotireotomiya mai repede decât o traheotomie, dar nu este întotdeauna posibil de a elimina complicatii respiratorii existente. Krikotireotomiya este recunoscută ca metoda de alegere în acele situații de urgență în cazul în care intubația endotraheală este dificilă sau periculoasă. Copiii au creat spațiu krikotireotomicheskoe este de obicei prea mic pentru a tubului, astfel ca o încercare inițială de a preveni preferința hipoxemie severă poate fi dat la punctie gros ligamentului conic și alimentarea cu oxigen prin ea.

Video: Copiii joaca medic cu un imbecil PRIMUL AJUTOR salva vieti

eliminarea gemopnevmotoraksa

În cazul în care un pacient cu sindrom de detresă respiratorie acută sau presupus hemo pneumotorax, se realizează pe partea afectată "orb" (Ar trebui să fie introdus tub de piept, fără a aștepta rezultatele cu raze X) toracostomie în al patrulea sau al cincilea spațiu intercostal la linia de mijloc-axilară. Studiul Finger drenaj cavitatea pleurală înainte de administrare reduce riscul de deteriorare a plămânului parenchimatos tub de drenaj (pulmonare pot fi deteriorate la locul de aderențe pleurale) sau diafragma vysokostoyaschego dom.

După drenarea va fi instalat corect, ar trebui să fie conectat la suge (la 20-30 cm coloană de apă). În cazul pneumotorax tensiune poate introduce un ac gros în cavitatea pleurală, prin al doilea spațiu intercostal pe linia de mijloc clavicular pentru decompresiune temporară până când nu sunt create condițiile necesare.

Blocada nervilor intercostal

Durere severă cu mai multe fracturi ale coastelor, însoțite de o deteriorare semnificativă a ventilația pulmonară. In astfel de cazuri, a produs blocarea nervilor intercostali în fracturile, precum și cele două margini deasupra și dedesubtul ee două margini folosind actiune de lunga durata anestezic local, cum ar fi de 0,5% clorhidrat de bupivacaină într-un amestec cu o cantitate egală de 1% lidocaină cu epinefrină. Durerea dispare rapid, iar ventilația îmbunătățită.

Menținerea ventilație

La pacienții cu deteriorare ventilație traumatism toracic (în ciuda restabilirea căilor respiratorii și gemopnevmotoraksa eliminare) servește ca o indicație de ventilație asistată. Cel mai bun tratament în prezența pieptului porțiunii prea mobil și diafragma sunt la intubație endotraheală pauză și ventilație mecanică, în special la pacienții cu leziuni asociate. Transportă ventilația auxiliară este posibilă cu ventilația pacientului instabil dacă este în stare de șoc, are multiple alte pagube este comatos, necesita transfuzii masive a vârstei sau a bolii pulmonare anterior avansat.

Indicația pentru ventilator în situații marginale pot fi luate în considerare frecvența respiratorie peste 30-35 / min, capacitatea vitală mai mică de 10-15 ml / kg, presiunea inspiratorie negativă a coloanei de apă mai mică de 20 cm și a crescut dispnee.

O serie de analize de sange de gaze este mai multe informații decât o singură analiză. Prima probă de sânge arterial trebuie obținute la scurt timp după introducerea gospital- pacientului apoi prelevarea de sânge se efectuează la intervale scurte de timp. ventilație excesivă, ceea ce duce la o scădere a PaCO: la mai puțin de 20-25 mm Hg, se poate de asemenea servi ca o indicație pentru ventilația asistată.

șoc

Imediat după atingerea ventilație adecvată trebuie să se concentreze pe recuperarea rapidă a perfuziei tisulare, în special în prezența sindromului de detresă respiratorie. Spitalul din Detroit, am examinat pacienții cu traumatisme toracice, șoc care a fost diagnosticat cu grija acuta. Mortalitatea în acest grup a fost de 7%. În cazul în care a intrat sindromul de detresă respiratorie, mortalitatea a crescut de zece ori - până la 73%.

etiologie

Cele mai frecvente surse de sângerare care determină șoc la pacienții cu cancer mamar contuzii, fracturi sunt oasele pelvine sau membrelor (59%), leziuni intra-abdominale (41%) și sângerarea intratoracic (26%). In plus, 15% dintre pacienți au contuzii miocardic și 7% - leziuni ale coloanei.

La 74% dintre pacienții cu penetrante rana toracica a fost cauza șocului prejudiciu intratoracice. Observat ei leziuni intratoracice care au frecvent multiple au inclus sangerari masive din plămân (36%), leziuni cardiace, de obicei, cu tamponada (25%), deteriorarea vaselor mari de sânge (14%) și mamare sau intercostale arterelor interne (10%). In plus, 40% dintre pacienții cu plăgi penetrante au avut de san leziuni extratoracice promovează apariție shoka- au inclus hemoragii intraabdominal (14%), sângerare din vasele de sânge ale membrelor (12%) și leziuni ale măduvei spinării (5%).

tratament

transfuzie de fluide. Importanța are corecție hipotensiune arterială în termen de 15-30 de minute, în special la pacienții cu hemoragie severă care necesită transfuzii masive. Conform unui studiu, la pacienți anterior sănătoși care au necesitat transfuzii masive cu o durată hipotensiune arterială mai puțin de 30 de minute de mortalitate a fost de doar 11%. Dacă hipotensiunea arterială a fost mai mare, rata de mortalitate este de 40-50%. Pacienții cu boli preexistente, precum și la persoanele peste 65 de ani de mortalitate în hipotensiune arterială, care a durat mai mult de 30 de minute, a fost de 91%.

Drenajul și toracotomie. hemotorax mare sau gemopnevmotoraks poate afecta grav ventilarea plămânilor și reintrare venos, prin urmare, necesare pentru a elimina cât mai repede posibil. Cu toate acestea, în cazul unei ieșiri prea rapidă de sânge prin conducta de evacuare necesită o atentă monitorizare a funcțiilor vitale ale organismului. În cazul în care performanța lor este îmbunătățită, evacuarea sângelui din cavitatea pleurală poate fi continuată. În cazul deteriorării ca eliminarea de sânge nu poate fi exclusă sângerare intrapleural intensă. În această situație neobișnuită, ar trebui să blocheze conducta de scurgere și direct pacientul în sala de operație.

stop cardiac. masaj în aer liber. Masajul cardiac extern la pacientii cu leziuni piept nu este o afacere mare și poate chiar provoca daune. La pacienții cu insuficiență cardiacă vătămate tind să aibă gipovolemiya- severă, prin urmare, masajul cardiac extern este de obicei ineficientă și poate provoca daune suplimentare la inima, ficatul, plămânii, sau vasele de sange majore. Într-o serie de observații de leziuni grave la inima și vasele de sânge au fost detectate la toti pacientii dupa traumatism a fost efectuat masaj cardiac extern. Dintre pacienții tratați cu o ventilație forțată și masaj cardiac prespital, 12% au murit de embolie de aer a arterelor coronare.

masaj cardiac deschis este efectuat cu toracotomie în zona antero-laterală a spațiului intercostal cincea pe partea laterală a prejudiciului. Pericardul este deschis anterior incizie verticală la nervul frenic. incizia toracică vă permite să explorați inima, pentru a stabili sursa de sângerare în cavitatea toracică și de a elimina complet orice tamponada sau gemopnevmotoraks. În plus, toracotomie stânga permite chirurgului să prindeți aorta toracică. Deoarece rata de aproximativ 60% din ejecție cardiacă a sângelui este sub prinderea diafragmei a aortei toracice descendent poate creste de aproape trei ori a fluxului sanguin în arterele coronare și carotide. Când presiunea arterială sistolică a ajuns la 90 mmHg timp de 10 min, după strângere aortic, suplimentar resuscitare probabil nepromițător.

În ultimii ani, a crescut interesul pentru punerea în aplicare a toracotomie in departamentul de urgenta. Din propria noastră experiență devine din ce în ce mai clar că comportamentul toracotomia ED recomandat la pacienții cu plăgi penetrante izolate ale pieptului, gâtului sau membrelor.

Cu toate acestea, în unele situații, resuscitare este rareori de succes:

la pacientii care necesita resuscitare cardiopulmonare in trauma bont;
pacienții care au nevoie de CPR, în caz de deteriorare a stomacului sau a capului;
pacienți "a murit la locul faptei".

Robert F. Wilson, C. Stapger

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit