Boală hepatică alcoolică: simptome, tratament, diagnostic, cauze

Consumul de băuturi alcoolice este de obicei evaluată în unități arbitrare (1 unitate = 1 pahar de vin, 1/2 litru / 270 ml din sticlă de 4 grade de bere sau băutură 40 de grade).

În ceea ce privește „valoarea în condiții de siguranță“, această problemă este în mod constant discutată, dar până în prezent în Marea Britanie pentru „norma“ acceptat 21 de unități pe săptămână pentru femei și 28 de unități pentru bărbați. În 6-8% dintre persoanele care folosesc mai mult de 40 de unitati pe saptamana, ciroza se va dezvolta în 12 ani. În 20-30% dintre cei care folosesc cantități mari de alcool, vor exista boli hepatice severe.

În prezent, abuzul de alcool, sunt foarte strâns asociate cu un comportament anti-social și violența în familie, riscul exceselor alcoolice, devenind mai tipic tinerilor.

Tabloul clinic al bolii este extrem de diversă.

Consumul de alcool este ridicat în majoritatea țărilor occidentale, în Statele Unite ale Americii >10% din populație abuzul sau sunt dependente de alcool. Boli care apar in randul consumatorilor de alcool, adesea, în această ordine, includ:

• ficat gras (în >90%),
• hepatita alcoolică (10 până la 35%),
• ciroză (10 până la 20%).

De asemenea, se poate dezvolta carcinomul hepatocelular, în special în asociere cu acumularea de fier.

factori de risc

Principalii factori de risc pentru boli hepatice alcoolice - este:

• Numărul și durata consumului de alcool (de obicei >8 ani).
• Paul.
• Caracteristicile tipice genetice si metabolice.
• starea de nutriție.

Conținutul de alcool al băuturii este estimat după cum urmează:% concentrație în volum x 0,8 = cantitatea de alcool în 100 ml de băutură. În sistemul american, există conceptul de «Dovada», care nu sunt utilizate în Rusia. Conform sistemului american de whisky 80-dovada este că aceasta este o băutură alcoolică de 40%. În medie, majoritatea tipurilor de bere conține între 2 și 7% din alcool, vin este de 10-15% alcool. Volumul de bere de 360 ​​ml conținând aproximativ 3-10 galkogolya, vin (250 ml) a conținut aproximativ 10-15 galkogolya.

Riscul creste semnificativ pentru barbatii care au luat >40g, în special >80 g de alcool pe zi pentru >10 ani (de exemplu, 3-6 cutii de bere, 3-6 pahare de băuturi spirtoase, 4-8 pahare de vin). Pentru dezvoltarea cirozei a consumului este de obicei >80 g pe zi pentru >10 ani. În cazul în care consumul de alcool este mai mare de 230 de grame pe zi, riscul de a dezvolta ciroza este de aproximativ 50%. În practică, doar unele persoane care abuzează de alcool dezvolta boli hepatice. Prin urmare, variații în admiterea de alcool nu este pe deplin explica variația în sensibilitatea la ea, ceea ce indică implicarea altor factori.

Paul. Femeile sunt mai susceptibile de a dezvolta boli hepatice alcoolice, chiar luând în considerare doar dimensiunea corpurilor lor. Femeile 20-40 galkogolya suficient pentru a intra în grupul de risc este jumătate din sumele riscante de alcool decât bărbații.

starea de nutriție. Malnutriție, în special lipsa de energie proteine, creste sensibilitatea la alcool.

Alți factori. Alti factori de risc includ acumularea de fier in ficat (eventual asociat cu capturarea acestuia) și hepatita C. înrudite

motive

Ea se dezvoltă ca urmare a consumului de alcool grele pe parcursul mai multor luni. De obicei, aceasta nu dă simptome, dar uneori manifestat hepatomegalie, o ușoară creștere a transaminazelor hepatice și a crescut ecogenicitate sub ultrasunete. Aceasta permite să se distingă de istoricul bolii. La refuzul complet al procesului patologic de alcool este permis timp de câteva săptămâni. Aproximativ 20% dintre cei care continuă să bea, există o transformare în ciroza, uneori poate dezvolta insuficiență hepatică acută.

ciroză alcoolică

Manifestările de ciroză hepatică de etiologie alcoolică este aproape nici diferit de celelalte opțiuni cirozei. Severitatea prezentării clinice variază de la nici un simptom la funcții severe decompensării hepatice. Histologic, de obicei, dezvaluie ciroza micronodular. Când ascita boala în complex cu rata de supraviețuire la 5 ani de 16-25%. Presupunând respingerea completă a alcoolului, indiferent de gradul inițial de disfuncție hepatică Rata mortalității la 5 ani este redus la jumătate. Decese apar din cauza unor complicatii de ciroza, inclusiv din carcinomul hepatocelular.

Managementul unui pacient include furnizarea de informații complete cu privire prognoza pentru cazul în care se renunță complet consumul de băuturi alcoolice. Restul terapiei are ca scop combaterea complicatiilor.

În ceea ce privește transplantul de ficat, cele mai multe facilități medicale solicita ca inainte de operatie pacientul timp de cel puțin 6 luni abținut puternic de la luarea de alcool, deși datele disponibile rata de supravietuire la 5 ani după transplant cu aceeași leziune alcoolice și nealcoolice.

„Pentru o băutură lungă scurtează viața.“ John Lyly (1554-1606).

„Alcoolul - și creează și rezolvă o mulțime de probleme și probleme ale vieții.“

fiziopatologia

Absorbția și metabolizarea alcoolului. Alcoolul (etanolul) este bine absorbit din stomac, dar cea mai mare parte este absorbit din intestinul subțire. Alcoolul nu poate fi stocat. Valoarea sa mică se degradează în timpul trecerii prin stomac, dar majoritatea este metabolizat în ficat, în principal prin intermediul alcool dehidrogenaza (ADH), dar, de asemenea, un citocrom P-4502E1 și sistemul de oxidare microzomală etanol (ME0S).

metabolizarea alcoolului de către ADH include următoarele:

• ADH, o enzimă citoplasmatică oxidează alcoolul în acetaldehidă. Polimorfismul genetic al ADH conduce la faptul că, în diferite persoane este produs în cantități diferite rezultate pot fi un număr diferit de alcool în sânge la pacienții care au luat aceeași cantitate de alcool. Susceptibilitatea la leziuni hepatice, acest fenomen nu are nici un efect.
• Acetaldehida dehidrogenaza (ALDG) - enzimă mitocondrială oxidează mai acetaldehida la acetat. Consumul cronic de alcool crește formarea de acetat. Asiatici care au niveluri mai scazute ALDG, taksicheskim mai sensibile la efectele acetaldehidă (de exemplu, eritem) - aceste efecte efect midoyuny de disulfiram care inhibă ALDG.
• Aceste reacții de oxidare generează hidrogen, care convertește nicotinamid adenin (NAD) la forma sa redusă (NADH), ceea ce crește oxidant dar reducerea potențialului (NADH / NAD) in ficat.
• potențial redox crescută inhibă oxidarea acizilor grași și gluconeogeneza, crescând acumularea de grăsime în ficat.

alcoolism cronic induce sistemul microsomale etanol oxidare (meos), care este localizată predominant în reticulul endoplasmic, crescând activitatea. Principala enzimă - 2E1. Prin inducerea ME0S ea poate fi responsabil pentru 20% din metabolizarea alcoolului. Aceasta cale duce la formarea de specii reactive de oxigen nocive pentru a crește stresul oxidativ și formarea de radicali liberi Oz.

Acumularea de grăsime în ficat. Grăsimi (trigliceride) se acumulează în hepatocite pentru următoarele motive:

• Export de grăsime din ficat scade datorită oxidării acizilor grași și reducerea producției de lipoproteina
• Aceasta crește cantitatea de lipide datorate scăderea țesutului hepatic export câștig lipoliza periferică și sinteza a trigliceridelor, rezultând în hiperlipidemia.

lipide Nakroplenie in ficat pot contribui la susceptibilitatea la deteriorare oxidativă ulterioară.

endotoxine intestinal. Alcoolul modifică permeabilitatea peretelui intestinal, crește absorbția endotoxinelor eliberate de bacterii. Ca răspuns la endotoxine (care nu sunt neutralizați deteriorate de ficat) macrofage hepatice (celule kupfferovskie) secreta radicali liberi, cresterea daunelor oxidative.

Distrugerile oxidative. Stresul oxidativ este crescut din cauza:

• hypermetabolism hepatic cauzate de consumul de alcool,
• daune care induc radicalii liberi datorită peroxidarea lipidelor,
• reducere antioxidanți de protecție (de exemplu, glutation, vitaminele A și E), care este asociată cu lipsa de putere la alcoolici,
• Legarea produșilor de oxidare a alcoolului, cum ar fi acetaldehida, cu proteine ​​de celule hepatice care formează neo-antigeni, având ca rezultat inflamația se dezvoltă,
• acumularea de neutrofile și alte subspecii de celule albe din sânge, care apare ca urmare a implicării lor în domeniul daunelor,
• leucocite secretor citokine inflamatorii.

Acumularea fierului hepatic, dacă apare, intensifică procesul oxidativ. Fier poate acumula in bolile hepatice alcoolice, datorită utilizării tartaric acumulării de fier moderat adesea observate in fier puternic. Această condiție trebuie să fie diferențiată de hemocromatoza ereditare.

inflamație Ulterior, moartea celulelor si fibroza. Un cerc vicios al inflamatiei progresirovaniya: hepatocitele sunt distruse de necroza sau apoptoza prin activarea procesului de regenerare, ceea ce duce în final la formarea de țesut fibros. Celulele Stellatnye (Ito) captuseala vaselor de sange (sinusoide) in ficat, proliferează și sunt transformate în miofibroblaste, cauzând producția în exces de colagen de tip I și matricea extracelulară. Ca urmare a scăderii sinusoida care restricției cu fluxul sanguin. Fibroza duce la o îngustare a venulelor hepatice terminale, perturbarea perfuziei hepatice. Fibroza asociată cu activarea regenerare care duce la apariția de noduri, adică, formarea cirozei.

patologie

ficat gras (steatoza) - forma primara si cea mai comuna de boli de ficat din cauza ingestiei de alcool. Ficat gras este potențial reversibilă. acumulare Macrovesicular de grăsime sub formă de picături mari de trigonometrie-litsenridov, deplasând nucleul hepatocitelor, în special în perivenulyarnyh hepatocitului minute. Dimensiunile ficatului a crescut.

Hepatita alcoolica - o combinatie de steatoză, inflamație difuză și necroză (adesea - focal) de severitate diferite. hepatocitelor deteriorate au crescut în dimensiune, conțin citoplasmă granulară (degenerare balon) sau care conțin proteină fibrilară în citoplasmă. hepatocite grav avariată, sunt necrozante. Sinusoide și venulelor hepatice terminale îngustat. Caracteristici ciroze pot fi prezente.

ciroză alcoolică boli hepatice severe caracterizate prin fibroză. Pot fi prezente cantități variabile de lipide și simptome legate de hepatita alcoolica. Eforturile slabe compensatorii de regenerare a ficatului duce la apariția de noduri relativ mici (micronodular ciroza). In final - ficatul este redus ca dimensiune. De-a lungul timpului, chiar și atunci când retragerea, țesut fibros formează o bandă largă de separare a țesutului hepatic pentru noduri mari (makronodulyarny ciroza).

Simptome și semne

Probleme serioase apar în aproximativ un deceniu.

Ficat gras este de obicei asimptomatice.

Hepatita alcoolică variază de la ușoare și reversibile la zhineugrozhayuschego. Majoritatea pacientilor cu activitate moderata a bolii au deficit de putere și se plâng de slăbiciune, febră, icter, dureros pechen- ficat mărit, uneori auscultated zgomot. Aproximativ 40% din deteriorare marcată după spitalizare, variază de la ușoare (de exemplu, icter în creștere) până la severă (de exemplu, apariția ascitei, encefalopatie porto, semne de insuficiență hepatică cu coagulopatie și hipoglicemie).

In etapa ciroza compensata poate fi asimptomatic. Ficatul este de obicei umenshena- creștere a acestuia ar trebui să fie exclusă sau steatoza hepatită. Manifestările clinice variaza de la simptome hepatita alcoolica pana simptome ale bolii hepatice stadiu terminal, cum ar fi hipertensiunea portală. Hipertensiunea portala poate provoca arteriovenos pulmonare manevră cu hipoxemie (sindromul hepatopulmonar), pot prezenta cianoza și unghiile în formă de „ochelari oră“. Poate dezvolta insuficiență renală acută, care este secundară a scăzut în mod progresiv fluxului sanguin renal. carcinom hepatocelular poate să apară la 10-15% dintre pacienții cu ciroză alcoolică.

alcoolism cronic, mai degraba decat boli de ficat cauzează contracturile Dyupiyutrena pe fascia palmară, vene paianjen si neuropatie periferica. La barbati, alcoolism cronic provoacă simptome de hipogonadism si feminizare (ginecomastie, atrofie testiculară, schimbări în direcția de creștere a părului pubian). Malnutritia poate duce la o deficienta de diferite vitamine (de exemplu, tiamină și acid folic), glande parotidă și aspectul unghiilor alb. encefalopatia Alcoolicii Wernicke si psihoza Korsakoff apar în principal din cauza deficitului de tiamina. Hepatita C apare in mai mult de 25% dintre alcoolici, o astfel de combinație se agraveaza boala.

Rareori, pacienții cu ciroză sau sindromul ficatului gras manifesta Tsive (hiperlipidemie, anemie hemolitică și icter).

diagnostic

• Istoria a confirmat de abuz de alcool.
• Testele funcției hepatice și hemogramă completă.
• Uneori, o biopsie hepatică.

Alcoolul cauza presupusă a bolii hepatice la orice pacient bea cronic bolle 80 g pe zi. Istoria ar trebui să fie confirmată de către membrii familiei. Pacienții pot fi testati pentru alcool, folosind un CAGE chestionar (C, necesitatea de a reduce în jos - reducerea alcoolului consumat Un deranjat de critica - iritare ca răspuns la criticile, G - regret beat și dimineața mahmureala, E - dificil de a deschide ochii în dimineața). Nu există teste specifice pentru diagnosticul bolii hepatice alcoolice, dar dacă acest diagnostic se presupune, apoi a studiat testele funcției hepatice (PT, bilirubinei serice, aminotransferazei și albuminei) și CBC pentru a elimina semnele de leziuni hepatice și anemie.

Bază reducerea nivelului ALT este o pirodoksal fosfat deficit de dietă (vitamina B6), care este necesară pentru funcționarea ALT. Efectul său asupra ACT este mai puțin pronunțată. Ser transpeptidazei y glutamil (GGT) crește într-o măsură mai mare datorită faptului că etanolul induce această enzimă decât prin faptul că pacienții au leziuni hepatice sau colestază, sau care sunt luati alte medicamente. Nivelul de albumină serică poate fi scăzută, reflectând o lipsă de putere sau de a servi drept indicator al sintezei de insuficiență hepatică și insuficiență hepatică.

• bilirubinei serice, care reflectă funcția secretorie,
• PV sau MHO, care reflectă capacitatea de sinteză.

Trombocitopenia poate fi rezultatul unor efecte toxice directe ale alcoolului asupra maduvei osoase sau - splenomegalie, ca parte a hipertensiunii portale. Leucocitoza poate să apară pe fondul hepatitei alcoolice, deși infecția concomitentă trebuie să fie excluse.

Metode vizuale de cercetare nu este necesara in mod obisnuit pentru diagnostic. Realizarea din alte motive, ecografie abdominala sau scanare CT poate trezi suspiciuni sau, dimpotrivă, dovezi în favoarea unui ficat gras, splenomegalie, hipertensiune portală și ascită. elastografie ultrasunete măsoară densitatea ficatului și poate depune mărturie în favoarea fibrozei semnificative. Această adăugare este foarte valoros, deoarece permite să se evite biopsia hepatica si determina prognosticul bolii.

În cazul în care anormalitate oferă o bază pentru diagnosticarea bolii hepatice alcoolice, ar trebui să fie în continuare efectuat toate testele de screening pentru alte boli de ficat - in special hepatita virala. Deoarece caracteristicile ficat gras, hepatita alcoolica si ciroza sunt stratificate una peste alta, descrierea exacta a rezultatelor este foarte util.

Nu toți experții sunt de acord cu indicațiile acceptate pentru biopsie hepatică.

lecturi recomandate includ:

• Diagnosticul clinic Neclar (de exemplu ambiguu datele clinice și de laborator, creșteri persistente inexplicabile aminotransferază niveluri).
• suspiciune clinică de mai mult de o cauza a bolii hepatice (de exemplu, alcool, plus hepatită virală).
• Intenția de a prezice cu exactitate cursul bolii.

Biopsia hepatica a confirmat diagnosticul bolilor hepatice, permite identificarea utilizarea alcoolului ca o posibilă cauză și de a stabili leziuni hepatice stadiu. În cazul în care există o acumulare de fier, evaluarea conținutului său și de cercetare genetică poate respinge diagnosticul ereditar gemohro-matoza drept cauza.

Pentru pacientii stabili cu ciroza, masurarea -fetoproteina si ultrasunete hepatice trebuie efectuate pentru screening carcinomul hepatocelular.

perspectivă

Predicție determinate de gradul de fibroză hepatică și inflamație. Când ficatul gras de retragere a permis timp de 6 săptămâni. Ciroza si fibroza sunt ireversibile.

Constatări specifice cu privire la biopsie (de exemplu, neutrofile, fibroza perivenulyarny) indică un prognostic mai rau. indice cantitativ propus pentru estimarea severității bolii și a mortalității includ în primul rând semne de laborator de boli hepatice, cum ar fi timpul de protrombină, nivelurile de creatinină (la sindromul hepatorenal) și a bilirubinei. Indexul Maddreya se calculează folosind formula:

funcţia discriminantă

4.6 x (timpul de protrombină pacientului - valoarea de referință protombinvogo timpul pacient) + bilirubina totală

in care bilirubina este măsurată în mg / dl (calculate din măsurători în mmol / dl prin împărțirea la 17). valoare >32 este asociat cu o mortalitate ridicată scurtă (de exemplu, într-o lună - 35%, fără encefalopatie și 45% cu encefalopatie). Alți indici includ model pentru boli hepatice în stadiu terminal (MELD), scara hepatitei alcoolice Glasgow și indicele Lille.

Odată ciroza și complicațiile sale (de exemplu, ascită, sangerare) rata de supraviețuire la 5 ani este de aproximativ 50%, este mai mare la pacienții cu simptome de sevraj, și mai mici în continuare ia alcool.

tratament

• Abstinența.
• Terapia suportiv.
• Corticosteroizii și nutriție enterală în hepatita alcoolică severă.
• Uneori - transplantul de ficat.

Limitarea consumului de alcool

Abstinenta - condiția de bază a tratamentului, acesta previne cursul progresiva a bolii hepatice alcoolice și a prelungi speranța de viață. Deoarece aderarea la această cerință este o problemă, trebuie să se aplice acest lucru cu înțelegere. Intervențiile comportamentale și psihosociale pot ajuta pentru a motiva acest patsienta- ele includ programe de reabilitare și organizarea grupurilor de suport, intervenții scurte trebuie să fie efectuate de către medicii generaliști să urmeze recomandările privind tratamentul dependenței de alcool pot fi exacerbate de motivationale intervievare (creștere a motivației pentru tratament).

Medicamente, dacă este folosit, sunt doar un supliment la motivația pacientului. antagoniști ai receptorilor opioizi și medicamentele care modulează receptorii de acid y-aminobutiric (baclofen și akamprostat) au un efect pe termen scurt, reducand pofta de alcool și simptome și anulare. Disulfiram inhibă dehidrogenaza aldehida, determinând acumularea de acetaldehidă, astfel, alcool în termen de 12 ore după administrarea disulfiram provoacă o senzație de căldură și alte efecte nedorite. Cu toate acestea disulfiram nu și-a dovedit capacitatea sa de a stimula retragerea și, prin urmare, a recomandat doar un număr limitat de pacienți.

terapia de întreținere

principii de gestionare a pacientului se concentreze pe terapia de întreținere. dieta completa si vitamine (în special vitaminele B) sunt importante în primele câteva zile de abstinență. Anularea alcoolului necesită utilizarea de benzodiazepine (de exemplu, diazepam). La pacienții cu boală hepatică alcoolică severă sedare excesivă poate spori encefalopatie hepatică, prin urmare, trebuie evitată.

hepatită alcoolică acută severă necesită de obicei spitalizare, de multe ori - in unitatea de terapie intensiva, ceea ce face mai ușor pentru nutriție parenterală (care poate ajuta la rezolvarea problemelor lipsa de putere) și face posibilă monitorizarea complicațiilor specifice (de exemplu, infecții, încălcări specifice ca urmare a malnutriției, tulburări electrolitice, encefalopatie Wernicke Korsakoff psihoză, hipertensiune portală, ascită, encefalopatie porto (a se vedea. Ghid).

tratament specific

Corticosteroizii (de exemplu, prednison 40 mg pe zi, oral timp de 4 săptămâni, urmată de reducerea dozei) îmbunătățește supraviețuirea pe termen scurt la pacienți cu hepatită acută severă alcoolică fără infecțioase sângerare complicații LCD, insuficiență renală sau pancreatită.

În plus față de corticosteroizi și nutriție enterală, stabilit în mod clar o serie de alte tratamente specifice. Antioxidanții (de exemplu, 5-adenozilmetionină, fosfatidilcolina, metadoksin) prezintă un efect promițător asupra reducerii leziuni hepatice în stadiu incipient de ciroza, dar acest lucru necesită un studiu suplimentar. Tratamentul anti-agenti de citokine, în special împotriva factorului tumoral nekroziruyuschego a (TNF), având ca scop reducerea inflamației, dar dă rezultate contradictorii în studii mici. Pentoxifilina - un inhibitor al fosfodiesterazei, care inhibă sinteza de TNF are un anumit efect. Prin contrast, atunci când se utilizează agenți biologici care inhibă TNF, (de exemplu, inflisimab, etanercept), riscul de infectare, care depășește beneficiul crescut. Medicamente prescrise pentru a reduce fibroza (de exemplu, colchicină, lenitsillamin) și medicamente care vizează normalizarea ficatului alcoolic starea hipermetabolică (de exemplu, propiltiouracilul), nu au nici un efect dovedit.

Transplantul de ficat pot fi luate în considerare în boala severă. După transplant, 5 ani de supravietuire comparabila cu cea a pacienților cu caracter non-alcoolice a bolii - ajungând la 80% la pacienții fără un proces patologic activ, și 50% - la o hepatită alcoolică acută.