Terapia-cardiomiopatia dilatativă astăzi

Video: cardiomiopatie dilatativă. Patogeneza. Cardiomiopatia dilatativă 3D

primul termen "cardiomiopatie" A fost propus W.Bridgen v1957 g Conform definiției sale de cardiomiopatie - un grup de boli etiologia origine noncoronary miokardaneizvestnoy. De-a lungul dlitelnogovremeni acest concept sa schimbat în mod repetat, provocând confuzie în terminologia. Mai târziu, datorită introducerii unor metode moderne de diagnostic, kakinvazivnyh si non-invazive, capabil să stabilească originea mnogihkardiomiopaty, și Organizația Mondială a Sănătății a propus o clasificare, de care acesta din urmă este prezentat în 1995 [1] și cardiomiopatia împarte în:
1. dilatate.
2.Gipertroficheskuyu.
3. restrictivă.
4.Spetsificheskuyu (metabolice, inflamatorii, ischemice, valvular și colab.). Kmetabolicheskim sunt diabetici, iprochie cardiomiopatie alcoolică.
5. pravogozheludochka cardiomiopatie aritmogenica.
6. cardiomiopatie neclasificată (fibroelastosis și colab.).
Astfel, cardiomiopatie - grupa etoneodnorodnaya de boli cronice neizvestnoyetiologii în majoritatea cazurilor, cu excepția specifică. cardiomiopatia stare specifică-postrukturno funcțională a miocardului în apropierea dilatat. Cu toate acestea Onin corespunde definiției cardiomiopatie dilatativă. În legătură cu această dezbatere în curs de desfășurare pentru a stabili dacă dreptul la existența ischemică, cardiomiopatie diabetică, și altele. În prezent, sunt acei termeni în literaturechasto străină. În opinia noastră utilizarea acestor terminovneobhodimo, deoarece simplifică înțelegerea severității pacientului, pacientul a ukonkretnogo marcat de dilatare cu funcție ventriculară narusheniemsokratitelnoy la stânga ascuțite. Cu toate acestea, este imposibil în aceste termen situatsiyahispolzovat "cardiomiopatie dilatativă" (DCM).
DCM fiind cele mai frecvente, se găsește în lumea vsehstranah. Disponibil până de curând în dezacord asupra opredeleniyakardiomiopaty și lipsa unor criterii de diagnostic clare pentru DCM obuslovlivayuttrudnosti cercetare epidemiologică în acest domeniu, din cauza schem la date exacte data privind prevalența DCM și zabolevaemostinaseleniya lipsit, deoarece majoritatea studiilor sunt retrospektivnyyharakter și se bazează pe o analiză a unui diagnostic stabilit cu precizie fără uchetarannih stadii ale bolii. Conform rezultatelor acestor studii pot fi priblizitelnosudit despre incidența cardiomiopatie dilatativă. DCM Gravitație specifică între drugihkardiomiopaty este de 60%. În acest sens, nu și-a pierdut N.M.Muharlyamova său znacheniyavyskazyvanie: "Necesită epidemiologicheskieissledovaniya grave, care va permite să afle adevărata stare de lucruri. importanță Etoyproblemy este subliniată de faptul că pacienții cu DCM mai repede decât drugihnekoronarogennyh bolile miocardice devin rezistente la handicap" [2].

Patogeneza catalizatorilor DCM sunt în prezent de mare interes nu sunt stabilite etiologia DCM, așa-numita cardiomiopatie dilatativă idiopatică. Numeroase studii poslednegodesyatiletiya orientate spre studiul etiologia și patogeneza lor, iar în această ipoteză aspekterassmatrivayutsya cronică infecții virale, autoimune determinancy influență igeneticheskoy [2-8]. A devenit disponibil biologicheskietehnologii molecular (incluzând reacția în lanț a polimerazei), folosind kotoryhvyyavlena rolul enterovirusuri, în special grupa B koksakivirusov [2, 5, 9, 10] în patogeneza DCM. În ciuda sensibilității ridicate ispetsifichnost acestor tehnologii, frecvența de detectare a virușilor variază de la 0 la 40% [8]. Pentru copii cu vârsta de la 1 zi la 19 ani, cu disfuncție ventriculară rapidă dilatatsieylevogo și a genomului viral a fost detectat în 68% din cazuri, enterovirus întâlnit în 30% din cazuri, adenovirus - 58%, -8% herpetice, citomegalovirusul - 4% [ 8].
Autoimmunnoevliyanie privind dezvoltarea cardiomiopatie dilatativă idiopatică a studiat mai mult pe gumoralnomimmunitete. Există rapoarte ale prezenței organospetsificheskihautoantitel cardiace [11], cum ar fi antimiozin, antiaktin, antimiolemma, anti-alfa-miozinei și lanț greu anti-beta-miozină, ultima dveharakterizuyutsya foarte specifice pentru cardiomiocite și intercalat diskov.Vyyavlen ca difosfat- anti-adenozină adenozin trifosfat, care este cardiomiocitelor antitelak membranei mitocondriale [8] și care asigură neblagopriyatnoevliyanie funcționarea canalelor de calciu cu membrana care ocheredprivodit în lucrarea sa la miokarda.Odnako tulburări metabolice astfel de descoperiri sunt doar o consecință a factorului cauzal, kotoryyesche pentru a instala.
Trebuie remarcat anticorpi chtokardiospetsificheskie au fost detectate în majoritatea cazurilor cu cardiomiopatie familiala, prin urmare, factorii genetici pot fi importante în razvitiiidiopaticheskoy DCM, care a fost în mod evident un mnogihrabot rezultat.
Cea mai importanta descoperire in medicina a devenit genetica vozmozhnostmolekulyarnoy pentru a identifica genele responsabile pentru dezvoltarea unuia sau inyhzabolevany. Din acest punct de vedere, a fost făcut progrese mari în studiubaza genetica a cardiomiopatie dilatativă idiopatică. Aproximativ o treime din DCM sluchaevidiopaticheskih identificat ca familie [12], în care preimuschestvennoprevaliruet autozomal dominant (autozomal dominant DCM) .Naryadu cu autosomal descris recesiva X-linked cardiomiopatie autozomal dominant, mitocondriale [13].
formyharakterizuyutsya dominant variabilitate clinica autozomal si heterogenitate genetica. Etiformy asociată cu șase loci diferiți [13, 14], astfel încât nazyvaemayaprostaya DCM - cu loci 1q32,2p31,9q13,10q21-q23, în timp ce cu DCM narusheniyamiprovodimosti - cu 1q1-1q1 loci, 3p22-3p25, în care necunoscutul pentru kakihkardialnyh sinteza Aceste proteine ​​sunt responsabile lokusy.Ustanovleno că mutațiile actină cardiace sunt localizate în 9q13-22 loci i1q32 [13], precum și la locul de dezvoltare 15q14 [15].
cardiomiopatie mitocondrial Ele sunt structura sledstviemanomalii și disfuncția mitocondrială proces okislitelnogofosforilirovaniya [16]. După cum se știe, mitocondriile au propriile lor ADN-ul care conține doar 37 de gene și mecanismele lor de transcriere și ADN translyatsii.Mitohondrialnye diferă de la ADN genomic în care prima nu imeyutintronov, histone de protecție, sisteme de recuperare eficiente ADN, deci frecvența mutațiilor ADN mitocondrial în 10 ori mai mare decât ADN-ul yadernyhgenomnyh [17]. Fiecare mitocondriei are un singur cromozom, enzimele kodiruyuschayaryad (13 din 69) implicate în okislitelnogofosforilirovaniya mecanismului. Prin urmare, datorită unei mutații perturbat energeticheskiyobmen cardiomiocite, ceea ce duce la dezvoltarea de cardiomiopatie dilatativă.

Video: [Subtitlu rus] Calming "tremurător" inima? Aritmie Center / Korea University

Fig. cardiomiopatie dilatativă.A. miocardului preparare Histologic în DCM. Acolo gipertrofiyaotdelnyh cardiomiocite și fibroză interstițială (colagen culori albastre pictate pe Masson). . Macropreparations inimi cu cardiomiopatie dilatativă. Acesta are cavități cardiace dilatatsiyavseh cu hipertrofie miocardică simultană (serdtsauvelichena greutate de 3 ori). De remarcat că koronarnyhartery stare bună. În zona apexului ventriculului stâng, există pristenochnyetromby mici (care devin sursa de tromboembolicheskihoslozhneny cu DCM).

mutații punctiforme Descrise imnozhestvennye ștergeri in ADN-ul mitocondrial ca in cazuri sporadice de cardiomiopatie dilatativă, și în familie. Multe asociate miopatie tulburari mitocondriale snevrologicheskimi: cardiomiopatie mitocondrial întâlnită în sindroamele takihmitohondrialnyh ca sindromul Helas (miopatie mitocondrială, encefalopatie, acidoză lactică, episoade de tulburări circulatorii cerebrale), MERRF (epilepsie mioclonică însoțit), Kearus-Sayre-sindromul (KSS), cu sindromedefitsita NADN- coenzima Q reductază. Și MELAS sindroame MERRF mutatie vyyavlenytochechnye, deleție găsit în sindromul KSS [8,17].
Progrese semnificative au fost realizate în fundații izucheniimolekulyarnyh X-linked cardiomiopatie dilatativă. Descrisă gena mutatii razlichnyhuchastkov pentru sinteza proteinelor distrofină (cromozomul 21) [8, 17-18]. Dystrophin - proteina miocardic, care face parte din multiproteinnogokompleksa care leaga citoscheletului musculare de cardiomiocite vnekletochnymmatriksom, prin aceasta se produce lipire matrice cardiomiocitelor vekstratsellyulyarnom. Celula este conectat direct ssokratitelnym proteina distrofinei actină [19, 20]. Prin urmare, distrofină servește funcții ryadvazhneyshih: 1) membranostabiliziruyuschuyu- 2) trece în extracelular sokratitelnuyuenergiyu cardiomiocitelor sredu- 3) prevede membrannuyudifferentsiatsiyu, adică specificitate cardiomiocitelor membrană [21]. Vyyavlenymutatsii în care nucleotidele sunt înlocuite [8, 20], rezultând chegosinteziruyutsya aminoacizi care perturbă polaritate și alte svoystvadistrofina cum ar fi proteine, de stabilizare a membranei svoystvoposlednego, prin urmare, a pierdut. Rezultatul este disfunktsiyakardiomiotsita.
Mutațiile în gena distrofină sunt descrise de asemenea priDKMP asociate cu distrofie musculară Duchenne, Becker, de multe ori în etihsluchayah deleții identificate [8]. Cu toate acestea, studii populaționale pe gena distrofină vyyavleniyumutatsii la pacienții care nu au legatura cu idiopatică neconductive cardiomiopatie dilatativă. Am efectuat un studiu pentru a identifica mutatii genovkardialnogo actina si distrofina la 20 de pacienți cu idiopatică kardiomiopatiey.Nesmotrya pe fundal teoretice și așteptările noastre, mutația acestor gene uissleduemyh au fost identificate pacienții noștri. Faptul că munca noastră nu este vyyavlyalasmutatsiya gena actinei și distrofină nu este o declarație directă a chtomutatsii într-adevăr nu este atunci când cardiomiopatia non-familială. Probabil pentru glubokihvyvodov nevoie de un studiu de mare populatie pe baza. Și poate că va studia nu meneeznachimym de gene ale altor componente structurale serdechnoymyshtsy, în special, colagen si elastina, care mutatie poate imeetznachenie, de asemenea, în dezvoltarea DCM [22].
Când distrofiiEmeri-Dreifuss muscular (X-linked), dintre care una este o manifestare a DCM, mutația genei identificat responsabile pentru emerin sinteza proteinelor (28 cromozomi) este o componentă a shell .Emerin nucleele cardiomiocite și mușchii scheletici, cu toate acestea, împreună cu boala DCM caracterizat ca sustavnyhkontraktur prezență. Boala debuteaza cu varste cuprinse intre 2 si 10 ani adesea între, slăbiciune kogdapoyavlyaetsya în mușchii cingătoarea umerilor și membrelor superioare [17].
în ceea ce privește cazuri non-familiale idiopaticheskoyDKMP, descrisă în încălcarea genei metavinkulina expresiei proteinei. Posledniyyavlyaetsya proteina cardiomiocitelor citoscheletului și se leagă actină cu vstavochnymidiskami. Au studiat 23 pacienți cu cardiomiopatie dilatativă idiopatică, prin reacția unei polimeraznoytsepnoy încălcări metavinkulina etogobelka transcriere și absența țesutului muscular cardiac [23].
O serie de studii vyyavlenausilennaya expresia genelor proteinelor extracelulare ale metaloproteinazelor, care este unul pacientii kollagenaza- interstițiale izpredstaviteley sidiopaticheskoy DCM observă o creștere de 3-4 ori mai mare la nivelul țesutului vserdechnoy din urmă [24].
Polimorfizmomgena efectuat legătura între ACE și cardiomiopatie dilatativă idiopatică. În trei studii (două dintre ele sootnosheniebolnyh și sănătoase a fost 112/79, 81/40, respectiv, în celălalt - 99 bolnyhDKMP, 364 de control), a existat o corelație DD-genotip cu DCM. În prezent, voFrantsii în acest sens, efectuat studiu 433 pacienți cu idiopaticăDCM [18].
Sunt necesare factori netăgăduit Astfel rolgeneticheskih în etiopatogeneza idiopatic DKMP.Issledovaniya în acest domeniu pentru a evalua razvitiyazabolevaniya risc genetic. Acest lucru este de înțeles, deoarece există o incidență crescută a acestei boli și smertnostiot.

inovații Tratamentul DCM Naryadus în patogeneza cardiomiopatie dilatativă, ultimul deceniu a fost marcată de puncte de vedere cu privire la tratamentul poyavleniemnovyh său. După cum se știe, klinicheskimproyavleniem esențial DCM este insuficiență cardiacă cronică (ICC).Trebuie remarcat faptul că, în practica clinică este adesea progresivă DCM debut serdechnayanedostatochnost și formyzabolevaniya deosebit de idiopatică. Prin urmare, tratamentul insuficienței cardiace este un factor important în managementul pacienților sDKMP orice etiologie. Terapia curentă este îndreptată nu numai la insuficienta cardiaca ustraneniesimptomov, dar, de asemenea, pentru a preveni apariția iprogressirovaniya CHF. În acest sens, o mare realizare a fost mai multe proprietăți tschatelnoeizuchenie ale enzimei de conversie a angiotensinei (ACE). Posledniepokazali nu numai capacitatea de a crește fracția de ejecție a ventriculului stâng, spori toleranța pacienților la exerciții fizice și într-o anumită clasă de insuficiență circulatorie sluchayahuluchshat funcțional ca studiul etoprodemonstrirovali începutul anilor '80 [25], dar, de asemenea, îmbunătățită prognozazhizni (CONSENSUS, SOLVD), reducerea mortalității, creste supravietuirea la pacientii cu o snizkoy fracție de ejecție. prin urmare Inhibitorii ECA sunt serii preparatamipervogo în tratamentul pacienților cu ICC. Scopul acestor fonduri pokazanona toate etapele de insuficiență cardiacă asociată ssistolicheskoy disfuncția miocardică simptomatică [26].
Nu ultimii ani mai puțin znachimymobstoyatelstvom a fost revizuirea punctului de vedere nabeta-blocante (BAB). În 90 de ani, ca urmare a unor studii controlate mnogotsentrovyhplatsebo cardiologi au ajuns la o declarație comună a scopului ovozmozhnosti acestor agenți inotrop negativ în tratamentul CHF. BAB, influențând Hiperactivarea sympato-sistemul adrenal, și ne-am demonstrat capacitatea de uluchshatgemodinamiku pentru insuficienta cardiaca au cardiomiocite protektivnoedeystvie, tahicardie și scădere, respectiv, ishemiyumiokarda, pentru a preveni aritmii [9, 27]. Investigarea CIBIS vyyavilosnizhenie ratele de morbiditate și de spitalizare și mortalitatea cardioselectiv priprimenenii b-blocant bisoprolol. effektpri Destul de favorabil acest lucru a fost observat la pacienții cu etiologie non-ischemică a insuficienței cardiace, în special, cu DCM, pacienții cu decompensare severă (clasa funcțională IV NYHA). IssledovanieCIBIS-II-a dovedit capacitatea de bisoprolol reduce riscul de deces la pacientii, chislogospitalizatsy. Efectul pozitiv din studii (inclusiv pacienți cu cardiomiopatie dilatativă) a aratat, de asemenea, atunci când se utilizează o BABkarvedilola non-cardioselective proprietăți ale unui alfa-blocant care posedă, un iantioksidanta vasodilatator [9].
Astfel, BAB uluchshayutprognoz si de supravietuire la pacientii cu insuficienta cardiaca. Ele sunt recomandate pentru terapia prietom ca principalele droguri. Un alt lucru care a folosit ihneobhodimo, considerând contraindicatiile, titrarea lent de pornire doze sminimalnyh, iar acestea ar trebui să fie utilizate în plus față de ACE terapiiingibitorami, diuretice și glicozide cardiace (dacă poslednieneobhodimy).
Recent, tot mai des eșecuri vkonservativnoy terapie DCM considerat pentru transplant cardiac, rata de supraviețuire în același timp, potrivit unor autori, este mai mult de 70% în 10 ani [15]. Cu toate acestea, problema unui transplant de inimă, împreună cu stoimostyuvmeshatelstva ridicată, constă în lipsa de donator de organe. De aceea, catalizatorii sunt în prezent în evaluarea clinică sunt dispozitive mecanice obhodazheludochkov [26, 28].

literatură
1.Sinagra G, Mestroni L, Camerini F. Clasificarea cardiomyopathies.Cardiomyopathies 1999- p.3-8.
2. Mukharlyamov NM, PopovichM.I., DACĂ Zatushevsky cardiomiopatie dilatativă. Kishinev: "Shtiintsa", 1986-158 cu.
3. Amosov RO Cardiomiopatie. Kiev: "Plus carte", 1999- 421 p.
4. Kuszakowski MS insuficiență zastoynayaserdechnaya cronică. Idiopaticheskaie cardiomiopatie. St. Petersburg: "folio", 1998-320 cu.
5. Moiseyev VS, Sumarokov AV, Styazhkin V.Yu.Kardiomiopatii. M:. Medicină 1 1993-76.
6. Moise eșec V.S.Serdechnaya și pentru a atinge genetica. // Heart nedostatochnost2000- 4: 121-31.
7. Tereshchenko SN, Jaiani NA, MoiseevV.S. Aspecte genetice ale insuficienței cardiace cronice // Ter. Arch. 2000-4: 75-7.
8. Mestroni L, Rocco C. și colab. Avansuri genetica inmolecular de cardiomiopatie dilatativă // Cardiologie clinici 1998- 16: 603-9.
9. Mareev VY Beta-blocante - novoenaprvalenie în tratamentul insuficienței cardiace cronice // Rus. miere de albine. zhurn.1999- 2: 76--8.
10. Fujioka S, Koide H, Kitaura Y. și colab. detectare și diferențiere ofenteroviruses moleculare în biopsii endomiocardice și pericardiale din cardiomiopatie dilatativă și miocardită // Am Heart J 1996- 131: 760-5.
11. Caforio ALP, Crazzini M, Mann J. M., et al.Identification de alfa și beta- miozinei cardiace izoforme ale lanțului greu ca majorautoantigens în cardiomiopatie dilatativă // Circulation 1992- 85: 1734-1742.
12. Fatkin D, MacRai C. și colab. mutatii missense in domeniul therod al Lamin gena / C drept cauze ale bolii cardiomiopatie dilatativă sistemului andconduction // N Engl J Med 1999- 341: 1715-1726.
13. Komajda M, Charron P, Aspecte Tesson F. Genetice ofheart eșec // Eur J Heart Failure 1999- 121-6.
14. PrioriS, Barhanin J., et al. Bazele genetice și moleculare de aritmii cardiace // EurHeart J 1999- 20: 174-95.
15. Olson T, Michels V., et mutațiile al.Actin în cardiomiopatie dilatativă, o formă de ereditara // Sciense 1998- insuficiență cardiacă 280.
16. Bachinski L. Roberts R.Causes cardiomiopatiei dilatative // ​​clinici cardiologie 1998- 16.
17. Towbin J, Bowle S K, Ortiz-Lopez R, Wang Q. Geneticbasis de cardiomiopatie dilatativă. Cardiomiopatii 1999- 56-65.
18. decembrie G, Fuster V. idiopatica cardiomiopatie dilatativă // NEngl J Med 1994- 331: 1564-1575.
19. Leiden J. M. Thegenetics de cardiomiopatia dilatativă - în curs de dezvoltare indicii pentru a puzzle-ului // New Engl JMed 1997- 337: 1080-1.
20. Sakamoto A., Ono K., Abe M., Jasmin G., Eki T., Murakami Y., Masaki T., Toyooka T., Hanaoka F. Bothhypertrophic și cardiomiopatiile dilatate sunt cauzate de mutația samegene, delta -sarcoglycan, în hamster: un model animal al complexului glicoproteinei asociate disrupteddystrophin // Proc Natl Acad Sci USA 1997- 94: 13873-8.
21. Ortiz-Lopez R., Li H., Su J. și colab. Evidens pentru o mutatie dystrophinmissense ca o cauza a X-legate de cardiomiopatie dilatativă // Circulatoin1997- 95: 2434-40.
22. Tereschenko SN, Jaiani NA VY Mareev Efectul genelor responsabile pentru sinteza proteinelor idistrofina actin cardiace pe dezvoltarea insuficienței cardiace cronice la pacienții cu sinfarktom infarct și cardiomiopatie dilatativă cardiace nedostatochnost2000- // 1: 18-20.
23. Maeda M, Holder E, Lowes B., et al.Dilated cardiomiopatie assotiated cu deficiensy ofthe metavinculin proteina citoscheletului. Circulation 1997- 95 (1): 17-20.
24. Tyagi S, Kumar S, Voelker DJ, și colab. geneexpression diferențială a componentelor matricei extracelulare în cardiomiopatie dilatativă. CellBiochem J 1996, noiembrie 1- 63 (2): 185-98.
25. Sidorenko BA, transfigurare D.V.Lechenie și prevenirea insuficienței cardiace. M. 1997-92-8.
Tratamentul 26. insuficienței cardiace. grup de studiu Rekomendatsiirabochey insuficienței cardiace europene ObschestvaKardiologov. Eng. miere de albine. Zh. Aplicație. 1999.
27. TereschenkoS.N., Demidov IV insuficiență cardiacă cronică: diagnostic ilechenie. Recomandări metodice. M. 2000- 26.
28.Gronda E., Vitali E. ventriculul stang asista sisteme: un possiblealternative la transplant de inimă pentru pacienții insuficiență cardiacă? de selecție a pacienților, tehnici și beneficii. Eur J Heart FailureDec 1999- 1: 320-5.